Mareo como manifestación atípica de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica: a propósito de un caso.

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

Análisis detallado de un caso real que ilustra la importancia de la resonancia magnética con difusión y los biomarcadores en líquido cefalorraquídeo para el diagnóstico precoz de una enfermedad priónica

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Especialidad: Neurología / Medicina Interna

Área temática: Enfermedades neurodegenerativas / Priones / Diagnóstico diferencial del mareo

Nivel de dificultad: Intermedio

Palabras clave: Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica, mareo, demencia rápidamente progresiva, resonancia magnética, difusión, proteína 14-3-3, RT-QuIC, caso clínico

Tiempo estimado de lectura: 18 minutos

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1. Introducción

La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica (ECJ) es una entidad poco frecuente pero devastadora, con una incidencia de 1‑2 casos por millón de habitantes. Su diagnóstico sigue siendo un reto debido a la inespecificidad de los síntomas iniciales. Aunque la demencia rápidamente progresiva y las mioclonías son los signos característicos, hasta un 8‑10% de los pacientes pueden debutar con síntomas atípicos como mareo, vértigo o alteraciones visuales.

El caso que presentamos, publicado recientemente en el Journal of Medical Case Reports, describe a una mujer de 71 años cuyo único síntoma durante más de un año fue el mareo intermitente, sin otros hallazgos neurológicos en la exploración inicial. Este escenario clínico subraya la necesidad de mantener un alto índice de sospecha y de utilizar las pruebas diagnósticas adecuadas, en particular la resonancia magnética (RM) con secuencias de difusión (DWI), que permitió identificar el patrón característico de "cortical ribboning" y condujo al diagnóstico definitivo.

En este artículo, presentamos el caso en detalle, analizamos los hallazgos clínicos y de laboratorio, y revisamos los aspectos clave de la ECJ esporádica, con especial énfasis en el valor de la RM y los biomarcadores en líquido cefalorraquídeo (LCR), para proporcionar al clínico una guía práctica ante pacientes con mareo y deterioro cognitivo incipiente.

2. Presentación del caso

Antecedentes y síntomas iniciales

Mujer de 71 años, de etnia china, sin antecedentes médicos de relevancia. Acudió a consulta por mareos intermitentes de más de un año de evolución, que habían empeorado en los dos meses previos. La familia refirió que en ese mismo periodo presentaba pérdida de memoria ocasional, olvido de nombres de conocidos y lentitud en las respuestas, aunque la paciente no lo refería como motivo principal de consulta.

En otro centro se le había realizado una RM cerebral que mostraba hiperintensidades en DWI en la corteza de ambos lóbulos temporales, occipitales, parietales, frontales y en la ínsula izquierda. El electroencefalograma (EEG) reveló ondas lentas mixtas de 3‑5 Hz de baja a alta amplitud, predominando en regiones anteriores, sin complejos periódicos de ondas agudas (CPOA). Ante estos hallazgos, se sospechó ECJ y la paciente fue derivada a nuestro hospital.

Exploración física y pruebas complementarias

A su llegada, la paciente estaba consciente y la exploración neurológica no mostró signos patológicos evidentes. Los análisis de sangre mostraron: velocidad de sedimentación globular 38 mm/h (VR: 0‑20), anticuerpos anticardiolipina 75,6 µg/mL (VR: <20), vitamina B12 86 pg/mL (VR: 180‑914), homocisteína 16,4 µmol/L (VR: 0‑15) y triglicéridos 2,06 mmol/L (VR: 0‑1,7). El resto de parámetros (hemograma, bioquímica, función tiroidea, marcadores tumorales, serologías, anticuerpos antinucleares y anti‑β2 glicoproteína I) fueron normales.

Se realizó una punción lumbar que mostró presión de apertura de 85 mmH₂O, con proteinorraquia leve (0,53 g/L), glucosa y cloruros normales. La citología y los estudios microbiológicos fueron negativos. La proteína 14‑3‑3 en LCR fue positiva, mientras que la RT‑QuIC (Real‑Time Quaking‑Induced Conversion) y la secuenciación de nueva generación resultaron negativas. Los anticuerpos para encefalitis autoinmune y paraneoplásica fueron negativos en suero y LCR. El estudio genético del gen PRNP no mostró mutaciones patogénicas, y la paciente era homocigota para metionina en el codón 129 (M/M) y para glutamato en el codón 219 (E/E).

La RM con contraste mostró hiperintensidades extensas en la corteza cerebral en DWI, sin realce con gadolinio (figura 1). El EEG prolongado mostró ondas lentas irregulares asincrónicas en regiones frontales y temporales anteriores bilaterales. La paciente rechazó la biopsia cerebral.

💡 Concepto clave

La RM con DWI mostró el patrón típico de "cortical ribboning" (hiperintensidad en la corteza cerebral con restricción en el coeficiente de difusión aparente), que es altamente sugestivo de ECJ esporádica y permite diferenciarla de otras causas de demencia rápidamente progresiva.

Diagnóstico y evolución

Con los hallazgos clínicos, de imagen y de LCR, y siguiendo los criterios diagnósticos chinos para ECJ (2021), se estableció el diagnóstico de ECJ esporádica posible. La paciente fue dada de alta a cuidados domiciliarios. En el seguimiento a un mes, el mareo empeoró y el deterioro fue rápido: apareció somnolencia, disminución de la actividad, irritabilidad y finalmente mutismo acinético. Falleció tres meses después del alta.

⚠️ Error frecuente

Atribuir el mareo a una causa vestibular o vascular sin considerar una enfermedad neurodegenerativa subyacente, especialmente si hay deterioro cognitivo leve o signos sutiles. En este caso, el mareo fue el síntoma predominante durante más de un año, y solo la RM con DWI reveló la causa.

3. Discusión: lecciones del caso

3.1. El mareo como síntoma inicial de ECJ esporádica

Aunque el mareo es un síntoma muy común, raramente se asocia a ECJ. Sin embargo, en la literatura se han descrito casos similares. Un estudio de 2020 que analizó pacientes chinos con ECJ esporádica encontró que el 8,67% de los casos debutaron exclusivamente con mareo. Otro caso publicado en 2023 describió a una mujer de mediana edad que consultó en el servicio de otorrinolaringología por mareo, y que finalmente fue diagnosticada de ECJ.

El mecanismo por el cual el mareo puede ser la manifestación inicial no está claro, pero se ha postulado que la afectación de las vías vestibulares centrales o de las áreas de integración sensorial en la corteza puede ser responsable. En este caso, la extensa afectación cortical observada en la RM sugiere que el mareo podría deberse a una disfunción de las áreas de asociación parietal y temporal, que participan en el procesamiento del equilibrio y la orientación espacial.

⚕️ Perla clínica

Ante un paciente anciano con mareo persistente y deterioro cognitivo leve, incluso sin mioclonías, se debe considerar la ECJ en el diagnóstico diferencial y solicitar una RM con DWI de forma precoz.

3.2. Valor de la RM con difusión

La RM con DWI es la técnica de imagen más sensible para el diagnóstico de ECJ esporádica, con una sensibilidad del 92‑96% y una especificidad del 87‑95%. El patrón de hiperintensidad en la corteza cerebral (signo del "ribboning") o en los ganglios basales, con restricción en el ADC, es altamente característico. En el caso presentado, las lesiones eran extensas e involucraban múltiples lóbulos, lo que orientó rápidamente el diagnóstico.

Es importante destacar que en fases muy precoces las alteraciones pueden ser sutiles o estar ausentes, por lo que si la sospecha persiste, se recomienda repetir la RM a las 2‑4 semanas. Además, el diagnóstico diferencial de estas hiperintensidades incluye encefalitis autoinmune, isquemia aguda, epilepsia poscrítica y trastornos metabólicos; sin embargo, en este caso, la ausencia de realce con contraste, la negatividad de anticuerpos antineuronales y la clínica atípica descartaron estas posibilidades.

3.3. Biomarcadores en LCR: 14‑3‑3 y RT‑QuIC

La proteína 14‑3‑3 en LCR es un marcador de daño neuronal agudo; en este caso fue positiva, lo que apoyó el diagnóstico. Su sensibilidad es del 80‑90% y su especificidad del 70‑92%, pero puede ser positiva en otras condiciones como ictus o encefalitis.

La RT‑QuIC es la prueba más específica (cercana al 100%) y sensible (92‑93%) para la detección de PrPSc en LCR. Sin embargo, en este caso fue negativa, lo cual puede deberse a varias razones:

• Fase muy temprana de la enfermedad, con concentraciones de PrPSc por debajo del umbral de detección.
• Limitaciones técnicas del ensayo o variabilidad interlaboratorio.
• Subtipo molecular (p. ej., MM2 cortical) con menor capacidad de siembra.

Es fundamental recordar que una RT‑QuIC negativa no excluye el diagnóstico de ECJ, especialmente si la clínica y la RM son sugestivas.

📊 Evidencia

La RT‑QuIC tiene una especificidad del 98,9% para ECJ, pero su sensibilidad varía entre el 77% y el 100% según la serie. La combinación de RM con DWI y RT‑QuIC alcanza una precisión diagnóstica superior al 95%.

3.4. Aspectos genéticos y subtipos moleculares

La paciente era homocigota para metionina en el codón 129 del gen PRNP, que es el genotipo de mayor susceptibilidad para la ECJ esporádica. Los subtipos moleculares más frecuentes en individuos M/M son el MM1 (el más común, con demencia rápidamente progresiva y mioclonías) y el MM2 cortical (menos frecuente, con inicio más lento y ataxia). La presentación atípica con mareo y la ausencia de mioclonías iniciales podría sugerir un subtipo MM2, aunque no se realizó el subtipado molecular por falta de tejido.

3.5. Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de una demencia rápidamente progresiva con mareo incluye:

• Encefalitis autoinmune (anti‑LGI1, anti‑NMDA, anti‑CASPR2).
• Enfermedad de Alzheimer atípica (variante frontal o posterior).
• Demencia frontotemporal.
• Enfermedad por cuerpos de Lewy.
• Vasculitis del sistema nervioso central.
• Encefalopatía hipóxica o metabólica.
• Intoxicaciones (fármacos, alcohol, metales).

En este caso, la negatividad de anticuerpos, la ausencia de lesiones vasculares o inflamatorias y la evolución rápidamente progresiva hacia el mutismo acinético apoyaron el diagnóstico de ECJ.

📋 En la práctica

El algoritmo diagnóstico debe incluir: RM con DWI como primera línea, seguida de punción lumbar para RT‑QuIC y 14‑3‑3, y EEG en fases medias. Si la sospecha es alta y las pruebas son negativas, repetir la RM y considerar la biopsia cerebral.

4. Tabla comparativa de herramientas diagnósticas

Prueba	Sensibilidad	Especificidad	Ventajas	Limitaciones
RM DWI	92‑96%	87‑95%	No invasiva, amplia disponibilidad, patrón característico	Puede ser normal en fases precoces; hallazgos inespecíficos en otras patologías
RT‑QuIC en LCR	92‑93%	~100%	Altísima especificidad, distingue ECJ de otras demencias	Disponibilidad limitada, puede ser negativa en fases tempranas
Proteína 14‑3‑3	80‑90%	70‑92%	Prueba accesible, marcador de daño neuronal	Baja especificidad, positiva en otras neurodegeneraciones agudas
EEG (CPOA)	~38%	Alta (si están presentes)	No invasiva, accesible	Baja sensibilidad, aparición tardía, ausente en muchos subtipos

5. Algoritmo práctico de diagnóstico

Paciente con mareo + deterioro cognitivo (incluso leve) o signos neurológicos
↓
Solicitar RM cerebral con DWI y FLAIR
↓
¿Hiperintensidad cortical/ganglios basales en DWI con restricción en ADC?
│
├─ Sí → Alta sospecha de ECJ. Realizar punción lumbar para RT‑QuIC y 14‑3‑3.
│       ↓
│       ¿RT‑QuIC positiva?
│       │
│       ├─ Sí → Diagnóstico de ECJ probable.
│       │
│       └─ No → Si clínica y RM son sugestivas, considerar ECJ posible (repetir RM en 2‑4 semanas o biopsia).
│
└─ No → Si la sospecha persiste, repetir RM en 2‑4 semanas o realizar otras pruebas (EEG, biomarcadores).

6. Resumen de mensajes clave para el clínico

Concepto	Mensaje principal
Síntoma atípico	El mareo puede ser el síntoma inicial de ECJ, incluso en ausencia de demencia o mioclonías.
Prueba de imagen clave	La RM con DWI es la técnica más sensible; el patrón de "cortical ribboning" es muy específico.
Biomarcador de elección	La RT‑QuIC en LCR tiene una especificidad casi del 100%; un resultado negativo no excluye la enfermedad.
Diagnóstico diferencial	Descartar encefalitis autoinmune, isquemia, epilepsia y trastornos metabólicos.
Pronóstico	Supervivencia media de 4‑6 meses; el diagnóstico precoz permite evitar pruebas innecesarias y planificar cuidados paliativos.

7. Preguntas frecuentes

1. ¿Es frecuente que el mareo sea el único síntoma inicial de ECJ?

No es frecuente, pero se ha descrito en aproximadamente el 8‑10% de los casos, especialmente en ancianos. Si el mareo se acompaña de deterioro cognitivo leve o signos sutiles, debe alertar al clínico.

2. ¿Qué debo hacer si la RM con DWI es normal pero la sospecha es alta?

Repetir la RM en 2‑4 semanas, ya que las alteraciones pueden ser precoces o sutiles. Además, realizar punción lumbar para RT‑QuIC y 14‑3‑3.

3. ¿Puede la ECJ simular un ictus?

Sí, se han descrito casos con inicio similar a un ictus (déficit focal, mareo). La RM con DWI ayuda a diferenciar: en el ictus la restricción sigue un territorio vascular, mientras que en ECJ es cortical y no se correlaciona con arterias.

4. ¿Qué otras enfermedades pueden dar hiperintensidad cortical en DWI?

Encefalitis autoinmune (especialmente anti‑LGI1), epilepsia poscrítica, isquemia, hipoglucemia grave, y toxicidad por fármacos (p. ej., metotrexato).

5. ¿Cómo se maneja a un paciente con ECJ diagnosticada?

El manejo es sintomático y paliativo: control de mioclonías (ácido valproico, clonazepam), agitación (antipsicóticos atípicos), soporte nutricional y prevención de complicaciones. Es fundamental ofrecer apoyo a la familia y planificar cuidados al final de la vida.

6. ¿Existe riesgo de transmisión para el personal sanitario?

No hay riesgo por contacto casual, gotas o sangre. El riesgo es muy bajo, pero se deben extremar las precauciones con material neuroquirúrgico y tejido nervioso, que deben ser incinerados.

8. Conclusión

Este caso clínico pone de manifiesto que la enfermedad de Creutzfeldt‑Jakob esporádica puede debutar con síntomas atípicos como el mareo, y que la ausencia de signos clásicos como demencia franca o mioclonías no debe descartar el diagnóstico. La RM con DWI es la herramienta de imagen más valiosa para la sospecha precoz, mostrando el característico patrón de hiperintensidad cortical. La RT‑QuIC en LCR es el biomarcador de elección por su altísima especificidad, aunque un resultado negativo no excluye la enfermedad.

El clínico debe mantener un alto índice de sospecha ante pacientes ancianos con mareo persistente y deterioro cognitivo leve, solicitando una RM con DWI de forma temprana. Un diagnóstico precoz, aunque no modifique el pronóstico, permite evitar pruebas innecesarias, instaurar un manejo sintomático adecuado y facilitar la planificación de cuidados paliativos, mejorando la calidad de vida del paciente y su familia.

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Fuente: Xie, L., Dong, Y., Yao, G. et al. Sporadic Creutzfeldt-jakob disease: a case report. J Med Case Reports (2026). https://doi.org/10.1186/s13256-026-06364-6