 |
| Tipos de Cefaleas. |
Qué aprenderá el lector: a identificar sistemáticamente las “red flags” de una cefalea potencialmente mortal, a diferenciar entre cefalea primaria y secundaria, y a aplicar un algoritmo diagnóstico basado en la evidencia para la toma de decisiones en el servicio de urgencias.
1. Introducción
La cefalea es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los servicios de urgencias, representando entre el 2% y el 3% de todas las visitas anuales[reference:0]. La inmensa mayoría de estos pacientes presentan una cefalea primaria, benigna y autolimitada. Sin embargo, una pequeña proporción alberga una causa secundaria grave que, de no ser identificada y tratada a tiempo, puede tener consecuencias catastróficas[reference:1].
El desafío clínico reside en discriminar, entre la multitud de pacientes con cefalea, a aquellos que requieren una intervención urgente. Para ello, la herramienta fundamental sigue siendo una anamnesis y exploración física meticulosas, orientadas a la búsqueda sistemática de las denominadas “señales de alarma” o red flags. Este artículo proporciona una guía práctica, basada en la evidencia y en las principales guías internacionales (Sociedad Española de Neurología[reference:2], Sociedad Andaluza de Neurología[reference:3], American College of Emergency Physicians[reference:4], American Heart Association[reference:5]), para el abordaje de la cefalea en urgencias.
2. Conceptos básicos
Definición formal: La cefalea se define como cualquier dolor localizado en la región craneal, desde las cejas hasta la nuca. Se clasifica en dos grandes grupos: primaria (sin causa orgánica subyacente) y secundaria (síntoma de una enfermedad o proceso patológico).
Explicación sencilla: Es un dolor de cabeza. Puede ser el problema en sí mismo (cefalea primaria, como la migraña o la cefalea tensional) o ser la señal de alarma de otro problema más grave (cefalea secundaria, como una hemorragia o una meningitis).
Importancia en la práctica clínica: La distinción entre primaria y secundaria es el pilar del manejo en urgencias. Mientras que las primarias se manejan con analgésicos y medidas de soporte, las secundarias requieren un diagnóstico etiológico y un tratamiento específico, a menudo neuroquirúrgico o médico intensivo.
3. Fisiopatología
El dolor craneal se origina por la estimulación de las estructuras intracraneales sensibles al dolor (duramadre, arterias cerebrales, venas) o de estructuras extracraneales (músculos, arterias temporales, senos paranasales). Los mecanismos fisiopatológicos varían según la causa:
Cefalea primaria (ej. migraña):
Estímulo desencadenante↓Activación del sistema trigémino-vascular↓Liberación de neuropéptidos (CGRP, sustancia P)↓Vasodilatación meníngea y neuroinflamación↓Activación de las vías del dolor (núcleo trigeminal caudal)↓Percepción del dolor
Cefalea secundaria (ej. hemorragia subaracnoidea):
Ruptura de un aneurisma cerebral↓Salida de sangre al espacio subaracnoideo↓Aumento agudo de la presión intracraneal↓Irritación química de las meninges (vasoespasmo)↓Dolor súbito e intenso (“en trueno”)↓Pérdida de conciencia (en casos graves)
Comprender estos mecanismos es crucial, ya que la fisiopatología subyacente determina el cuadro clínico y las estrategias diagnósticas y terapéuticas.
4. Las señales de alarma (Red Flags)
Las red flags son características clínicas que, por su asociación con patologías graves, obligan a descartar una cefalea secundaria[reference:6]. Su presencia no confirma un diagnóstico, pero sí indica la necesidad de una evaluación más exhaustiva y, a menudo, de pruebas complementarias urgentes.
El acrónimo SNNOOP10, recomendado por la Sociedad Española de Neurología[reference:7], es una herramienta mnemotécnica útil para recordar las principales señales de alarma:
- S (Systemic symptoms): Fiebre, rigidez de nuca, síntomas sistémicos.
- N (Neoplasm): Historia previa de neoplasia o infección por VIH.
- N (Neurologic deficit): Déficit neurológico focal (incluyendo disminución del nivel de conciencia).
- O (Onset): Comienzo súbito o “en trueno” (pico de intensidad en < 5 minutos)[reference:8].
- P (Pattern): Patrón progresivo o cambio en una cefalea crónica[reference:9].
- 10 (Diez): Otros criterios como edad > 50 años[reference:10], empeoramiento con maniobras de Valsalva[reference:11], cefalea que despierta al paciente[reference:12], cefalea de inicio reciente en el embarazo o puerperio[reference:13], y uso de anticoagulantes[reference:14].
Listado detallado de Red Flags
- Cefalea “en trueno” (Thunderclap headache): Dolor de máxima intensidad en segundos o minutos (< 5 minutos)[reference:15]. Es la red flag más importante y sugiere fuertemente hemorragia subaracnoidea (HSA)[reference:16].
- “Peor cefalea de mi vida”: Presente en el 80% de los casos de HSA[reference:17].
- Déficit neurológico focal: Cualquier signo como debilidad, alteración del lenguaje, o visión doble sugiere un ictus, una masa intracraneal o una trombosis venosa cerebral[reference:18].
- Fiebre y rigidez de nuca: Sospecha de meningitis o encefalitis[reference:19].
- Edad > 50 años con cefalea de novo: Mayor riesgo de arteritis de células gigantes o lesiones ocupantes de espacio[reference:20].
- Cambio en el patrón habitual: Una cefalea crónica que se modifica en frecuencia, intensidad o características[reference:21].
- Cefalea que despierta al paciente: Puede indicar hipertensión intracraneal[reference:22].
- Empeoramiento con maniobras de Valsalva (tos, esfuerzo): Sospecha de lesión ocupante de espacio o fosa posterior[reference:23].
- Pacientes inmunodeprimidos o con neoplasia: Mayor riesgo de meningitis, encefalitis o metástasis cerebrales.
- Uso de anticoagulantes o diátesis hemorrágica: Aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal[reference:24].
- Embarazo o puerperio: Riesgo aumentado de trombosis venosa cerebral o preeclampsia/eclampsia[reference:25].
5. Evidencia científica: principales ensayos y reglas de decisión
La evidencia en este campo se centra en la validación de reglas de decisión clínica y en el rendimiento de las pruebas diagnósticas.
Regla de Ottawa para Hemorragia Subaracnoidea
- Diseño: Estudio de derivación y validación de una regla de decisión clínica.
- Población: Pacientes adultos con cefalea aguda no traumática y exploración neurológica normal, con dolor máximo en el pico en < 1 hora.
- Criterios (presencia de al menos uno):
- Edad ≥ 40 años[reference:26]
- Dolor o rigidez de nuca[reference:27]
- Pérdida de conciencia presenciada[reference:28]
- Inicio durante el ejercicio[reference:29]
- Cefalea “en trueno” (thunderclap)[reference:30]
- Limitación de la flexión cervical en la exploración[reference:31]
- Resultados principales: La regla demostró una sensibilidad del 100% para descartar HSA en la población de derivación, aunque con baja especificidad[reference:32].
- Aplicación práctica: El Colegio Americano de Médicos de Urgencias (ACEP) recomienda su uso como herramienta de rule-out de HSA en pacientes de bajo riesgo[reference:33]. La presencia de cualquier criterio obliga a realizar neuroimagen urgente[reference:34].
Rendimiento de la Tomografía Computarizada (TC) craneal
- Evidencia: La TC craneal sin contraste tiene una sensibilidad del 98-100% para detectar HSA en las primeras 6-12 horas desde el inicio del dolor[reference:35][reference:36].
- Recomendación ACEP (Nivel B): Una TC sin contraste normal (realizada con escáner de tercera generación o superior) en las primeras 6 horas del inicio de los síntomas, en un paciente con exploración neurológica normal, puede utilizarse para descartar de forma fiable una HSA no traumática[reference:37].
Punción Lumbar (PL)
- Indicación: Si la TC es negativa pero la sospecha clínica de HSA persiste, o si se sospecha meningitis, la PL es obligatoria[reference:38]. La detección de xantocromía en el líquido cefalorraquídeo confirma el diagnóstico de HSA[reference:39].
6. Abordaje diagnóstico en urgencias: algoritmo
El siguiente algoritmo resume el proceso de toma de decisiones:
Paciente con cefalea aguda↓Anamnesis y exploración física (incluyendo neurológica) dirigidas a RED FLAGS↓¿Presenta alguna RED FLAG?├── NO → Probable cefalea primaria. Manejo sintomático y alta.└── SÍ → SOSPECHA DE CEFALEA SECUNDARIA↓TC craneal sin contraste URGENTE↓¿TC normal?├── SÍ → ¿Alta sospecha de HSA o meningitis?│ ├── SÍ → Punción lumbar (PL) urgente│ │ ├── PL normal → Descartar HSA. Considerar otras etiologías.│ │ └── PL patológica → Diagnosticar y tratar según hallazgos.│ └── NO → Considerar otras causas según clínica (ej. AngioTC, RM).└── NO → Hallazgo patológico → Diagnosticar y tratar según causa.
7. Diagnóstico diferencial de las cefaleas secundarias graves
Ante una cefalea con red flags, el diagnóstico diferencial debe incluir las siguientes entidades, que son las causas “que no se pueden perder” (“cannot miss”)[reference:40]:
| Diagnóstico | Características clave | Prueba diagnóstica |
|---|---|---|
| Hemorragia Subaracnoidea (HSA) | Cefalea en trueno, rigidez de nuca, pérdida de conciencia. | TC craneal (sensible < 6h) + PL (xantocromía). |
| Otras hemorragias intracraneales (subdural, epidural, intraparenquimatosa) | Déficit focal, deterioro del nivel de conciencia, cefalea progresiva. Antecedente traumático frecuente. | TC craneal. |
| Meningitis/Encefalitis | Fiebre, rigidez de nuca, fotofobia, alteración del sensorio. | PL (cultivo, PCR). |
| Trombosis Venosa Cerebral (TVC) | Cefalea progresiva, déficit focal, convulsiones. Factores de riesgo: embarazo, anticonceptivos. | RMV o AngioTC venoso. |
| Arteritis de Células Gigantes (ACG) | Edad > 50 años, cefalea temporal, claudicación mandibular, alteración visual. | VSG/PCR elevadas, biopsia de arteria temporal. |
| Ictus Isquémico | Déficit neurológico focal de inicio súbito, con o sin cefalea. | TC/RM cerebral. |
| Glaucoma Agudo de Ángulo Cerrado | Ojo rojo, dolor ocular, midriasis, náuseas. | Tonometría, oftalmoscopia. |
| Hipertensión Intracraneal Idiopática | Cefalea, papiledema, acúfenos pulsátiles, visión borrosa transitoria. | Fondo de ojo, RM, PL con presión de apertura elevada. |
8. Pruebas complementarias: indicaciones y limitaciones
Tomografía Computarizada (TC) craneal sin contraste:
- Indicación: Primera línea en urgencias ante cualquier red flag[reference:41].
- Ventajas: Rápida, ampliamente disponible, excelente sensibilidad para hemorragia aguda[reference:42].
- Limitaciones: Sensibilidad disminuye con el tiempo[reference:43]. Puede ser normal en TVC, ACG o meningitis.
Punción Lumbar (PL):
- Indicación: Sospecha de HSA con TC negativa[reference:44], o sospecha de meningitis/encefalitis.
- Interpretación: La presencia de xantocromía o glóbulos rojos en el último tubo es diagnóstica de HSA[reference:45]. La bioquímica y el cultivo son clave para meningitis.
- Precaución: Contraindicada si hay signos de hipertensión intracraneal (ej. papiledema) o lesión ocupante de espacio en la TC, por riesgo de hernia cerebral.
AngioTC o AngioRM:
- Indicación: Sospecha de aneurisma, disección arterial o trombosis venosa[reference:46].
Analítica sanguínea:
- Indicación: Sospecha de infección (hemocultivos, PCR), ACG (VSG, PCR), o trastorno metabólico.
9. Manejo inicial en urgencias
El manejo se divide en dos fases: el tratamiento empírico mientras se realizan las pruebas diagnósticas y el tratamiento específico una vez identificada la causa.
Tratamiento sintomático (mientras se esperan resultados):
- Objetivo: Aliviar el dolor sin enmascarar el diagnóstico.
- Recomendación (ACEP, Nivel A): Preferir analgésicos no opioides frente a opioides para el tratamiento de la cefalea primaria aguda en urgencias[reference:47]. La última guía de la American Headache Society (2025) actualiza las recomendaciones sobre fármacos parenterales para la migraña[reference:48].
- Opciones: Metoclopramida, ketorolaco, ácido valproico, sumatriptán (según perfil del paciente y sospecha diagnóstica).
Tratamiento específico (según diagnóstico):
- HSA: Neurocirugía (clipaje o embolización), nimodipino para prevenir vasoespasmo, medidas de soporte.
- Meningitis: Antibioterapia empírica intravenosa (ceftriaxona + vancomicina + ampicilina) y aciclovir si se sospecha encefalitis, sin demora.
- ACG: Corticoides a altas dosis (ej. metilprednisolona 1g/día) para prevenir la pérdida de visión.
- Glaucoma agudo: Tratamiento oftalmológico urgente (hipotensores oculares).
10. Perlas clínicas
11. Preguntas frecuentes
12. Resumen práctico
| Concepto | Lo imprescindible |
|---|---|
| Cefalea “en trueno” | Pico de intensidad en < 5 minutos. SOSPECHA DE HSA hasta que se demuestre lo contrario. |
| Regla de Ottawa | Herramienta de rule-out para HSA. Cualquier criterio positivo obliga a neuroimagen. |
| TC craneal | Prueba de primera línea. Sensibilidad del 98-100% en las primeras 6 horas[reference:62]. |
| Punción lumbar | Obligatoria si la TC es negativa y la sospecha de HSA o meningitis persiste[reference:63]. |
| Tratamiento empírico | Preferir no opioides para la cefalea aguda en urgencias (ACEP, Nivel A)[reference:64]. |
| “Cannot miss” | HSA, meningitis, ictus, TVC, ACG y glaucoma agudo[reference:65]. |
13. Conclusión
La cefalea es un síntoma frecuente en urgencias, y la mayoría de los casos son benignos. Sin embargo, la identificación sistemática de las señales de alarma (red flags) es el pilar para no perder el diagnóstico de una causa secundaria grave. La anamnesis y la exploración física, con especial atención a la cefalea “en trueno” y los déficits neurológicos, guían la decisión de realizar pruebas complementarias. La TC craneal sin contraste es la prueba inicial de elección, pero una TC normal no excluye una hemorragia subaracnoidea si la sospecha clínica es alta; en ese caso, la punción lumbar es obligatoria. El manejo debe ser rápido y coordinado, con un tratamiento sintomático adecuado y un enfoque diagnóstico que no demore las intervenciones críticas, como la antibioterapia en la meningitis. La aplicación de un algoritmo diagnóstico claro y basado en la evidencia es la mejor herramienta para mejorar los resultados y la seguridad del paciente.
Declaración de responsabilidad: Este artículo es una herramienta educativa y de consulta. Las decisiones clínicas deben basarse en el juicio del profesional y en las guías y protocolos locales vigentes.
0 Comentarios