| Fármacos para Diabetes Mellitus tipo 2 |
1. Introducción
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una epidemia global que afecta a más de 500 millones de personas en todo el mundo y se asocia con un riesgo cardiovascular (CV) al menos dos veces mayor en varones y superior en mujeres[reference:0]. La hiperglucemia es, al menos en parte, un factor determinante de este aumento del riesgo CV y también de las complicaciones microvasculares[reference:1]. Los principales ensayos, incluidos el UKPDS y ADVANCE, demostraron que la mejora del control glucémico reduce el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares a largo plazo[reference:2].
El arsenal terapéutico para la DM2 ha experimentado una revolución en la última década. Ya no se trata únicamente de reducir la hemoglobina glucosilada (HbA1c); el objetivo actual es modificar el curso natural de la enfermedad, proteger el corazón y el riñón, y mejorar la supervivencia. Fármacos como los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP-1) han demostrado beneficios CV y renales que trascienden su efecto hipoglucemiante[reference:3][reference:4].
Este artículo ofrece una revisión actualizada, práctica y basada en la evidencia de todos los fármacos disponibles para la DM2. El lector aprenderá los mecanismos de acción, la evidencia de los ensayos clínicos más relevantes, las indicaciones precisas según las guías internacionales (ADA 2026[reference:5], NICE 2026[reference:6], ESC[reference:7]), las dosis, la monitorización, los efectos adversos y las estrategias de combinación. Al finalizar, el médico podrá tomar decisiones terapéuticas individualizadas y basadas en el perfil de cada paciente.
2. Conceptos básicos
Definición formal
La diabetes mellitus tipo 2 es un trastorno metabólico crónico caracterizado por hiperglucemia resultante de defectos en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o en ambas. El diagnóstico se establece mediante: HbA1c ≥ 6.5% (48 mmol/mol), glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dL, glucemia a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa ≥ 200 mg/dL, o glucemia aleatoria ≥ 200 mg/dL en presencia de síntomas[reference:8].
Explicación en lenguaje sencillo
En la DM2, el cuerpo produce insulina pero no la utiliza de forma eficiente (resistencia a la insulina). Con el tiempo, el páncreas no puede compensar y los niveles de glucosa en sangre se elevan. El tratamiento farmacológico busca: 1) aumentar la disponibilidad de insulina, 2) mejorar la sensibilidad a la insulina, 3) retrasar la absorción de carbohidratos, o 4) aumentar la excreción urinaria de glucosa[reference:9].
Importancia en la práctica clínica
La elección del fármaco o combinación de fármacos debe individualizarse según: edad, comorbilidades (enfermedad CV, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica [ERC]), riesgo de hipoglucemia, peso, preferencias del paciente, coste y accesibilidad. La guía NICE 2026 posiciona la combinación de metformina de liberación modificada con un iSGLT2 como tratamiento inicial estándar en la mayoría de los adultos con DM2, independientemente de las comorbilidades CV o renales[reference:10].
3. Fisiopatología de la diabetes tipo 2 y su relación con el tratamiento
La DM2 es el resultado de la interacción entre la resistencia a la insulina y el deterioro progresivo de la función de la célula beta pancreática. Comprender esta fisiopatología es esencial para seleccionar el tratamiento adecuado.
La hiperglucemia crónica perpetúa la disfunción de la célula beta (glucotoxicidad) y empeora la resistencia a la insulina (lipotoxicidad). Los fármacos antidiabéticos actúan en diferentes puntos de esta cascada:
- Metformina: reduce la producción hepática de glucosa y mejora la sensibilidad periférica a la insulina.
- Sulfonilureas y glinidas: estimulan la secreción de insulina.
- iDPP-4 y arGLP-1: aumentan la secreción de insulina dependiente de glucosa y reducen el glucagón.
- iSGLT2: aumentan la excreción urinaria de glucosa, independientemente de la insulina.
- Pioglitazona: mejora la sensibilidad a la insulina en el tejido adiposo y muscular.
- Insulina: suple la deficiencia hormonal.
4. Mecanismo de acción de los fármacos antidiabéticos
4.1. Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2)
El SGLT2 se expresa en el túbulo proximal del riñón y es responsable de la reabsorción de aproximadamente el 90% de la glucosa filtrada[reference:11]. Los iSGLT2 bloquean este transportador, aumentando la excreción renal de glucosa y reduciendo así los niveles de glucemia[reference:12][reference:13]. Este efecto es independiente de la insulina, por lo que no causan hipoglucemia en ausencia de otros fármacos hipoglucemiantes[reference:14]. Además, disminuyen la presión arterial y el peso[reference:15]. Los beneficios CV y renales de esta clase van más allá del control glucémico e implican mecanismos hemodinámicos, metabólicos y antiinflamatorios[reference:16].
4.2. Agonistas del receptor GLP-1 (arGLP-1)
El GLP-1 es una incretina que se libera tras la ingesta y potencia la secreción de insulina dependiente de glucosa, suprime la secreción de glucagón, retrasa el vaciamiento gástrico y reduce el apetito[reference:17]. Los arGLP-1 son análogos resistentes a la degradación por la DPP-4. Proporcionan reducciones significativas y sostenidas de HbA1c y del peso corporal, además de un efecto favorable en la reducción de eventos CV ateroscleróticos[reference:18].
4.3. Inhibidores de la DPP-4 (iDPP-4)
La DPP-4 es una enzima que degrada las incretinas (GLP-1 y GIP). Los iDPP-4 aumentan los niveles de GLP-1 endógeno, potenciando la secreción de insulina y reduciendo el glucagón de forma dependiente de glucosa. Su efecto es moderado y dependiente de la función de la célula beta. Son fármacos bien tolerados, con escaso riesgo de hipoglucemia y neutrales en cuanto al peso.
4.4. Metformina
La metformina reduce la producción hepática de glucosa (gluconeogénesis), aumenta la captación periférica de glucosa y reduce la absorción intestinal de glucosa. Es el fármaco de primera línea en la mayoría de las guías, con una larga trayectoria de seguridad y eficacia.
4.5. Sulfonilureas
Estimulan la secreción de insulina al unirse a los receptores SUR1 en las células beta pancreáticas. Son eficaces y económicas, pero asocian riesgo de hipoglucemia y ganancia de peso.
4.6. Pioglitazona
Agonista del receptor gamma activado por el proliferador de peroxisomas (PPAR-γ). Mejora la sensibilidad a la insulina en el tejido adiposo, músculo e hígado. Tiene efectos CV favorables en algunos estudios, pero se asocia con retención de líquidos, aumento de peso y riesgo de fracturas.
4.7. Insulina
La insulina exógena suple la deficiencia hormonal. Es el tratamiento más potente para reducir la HbA1c y es necesario cuando otros fármacos no logran el control. Las insulinas basales (glargina, detemir, degludec) proporcionan un perfil estable y menor riesgo de hipoglucemia que las insulinas de acción corta o las mezclas.
5. Evidencia científica: ensayos clínicos clave
5.1. Ensayos con iSGLT2
EMPA-REG OUTCOME
- Diseño: Ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo.
- N: 7.020 pacientes con DM2 y enfermedad CV aterosclerótica establecida[reference:19].
- Intervención: Empagliflozina (10 o 25 mg/día) vs. placebo.
- Resultados principales: Reducción del 14% en el evento compuesto primario (muerte CV, infarto no mortal, ictus no mortal), reducción del 38% en muerte CV y del 35% en hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC)[reference:20][reference:21].
- Limitaciones: Población con alto riesgo CV; no se evaluó en prevención primaria.
- Aplicación práctica: La empagliflozina es el fármaco de elección en pacientes con DM2 y enfermedad CV establecida o IC.
CANVAS Program
- Diseño: Programa que incluyó dos ensayos (CANVAS y CANVAS-R).
- N: 10.142 pacientes con DM2 y alto riesgo CV[reference:22].
- Intervención: Canagliflozina (100 o 300 mg/día) vs. placebo.
- Resultados principales: Reducción del 14% en MACE (HR 0.86; IC 95% 0.75-0.97)[reference:23]. Reducción del 40% en el riesgo de ERC[reference:24].
- Limitaciones: Aumento de amputaciones de miembros inferiores y fracturas en el grupo de canagliflozina (aunque la significación no fue clara).
- Aplicación práctica: Canagliflozina es una opción válida para reducir eventos CV y proteger el riñón, con precaución en pacientes con riesgo de amputación.
5.2. Ensayos con arGLP-1
LEADER
- Diseño: Ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo.
- N: 9.340 pacientes con DM2 y alto riesgo CV[reference:25].
- Intervención: Liraglutida (1.8 mg/día) vs. placebo.
- Resultados principales: Reducción del 13% en MACE (HR 0.87; IC 95% 0.78-0.97)[reference:26], con reducción significativa en muerte CV y mortalidad total[reference:27]. Beneficios renales (reducción de la progresión de nefropatía)[reference:28].
- Limitaciones: Efectos gastrointestinales frecuentes.
- Aplicación práctica: Liraglutida es una opción sólida en pacientes con DM2 y alto riesgo CV o ERC.
SUSTAIN-6
- Diseño: Ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo.
- N: 3.297 pacientes con DM2 y alto riesgo CV[reference:29].
- Intervención: Semaglutida subcutánea (0.5 o 1.0 mg/semana) vs. placebo.
- Resultados principales: Reducción del 26% en MACE (HR 0.74; IC 95% 0.58-0.95)[reference:30] y reducción del 29% en muerte CV[reference:31].
- Limitaciones: Efectos gastrointestinales; aumento de retinopatía diabética (no significativo en todos los análisis).
- Aplicación práctica: Semaglutida es uno de los arGLP-1 con mayor eficacia CV y pérdida de peso.
REWIND
- Diseño: Ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo.
- N: 9.901 pacientes con DM2, la mayoría sin enfermedad CV establecida[reference:32].
- Intervención: Dulaglutida (1.5 mg/semana) vs. placebo.
- Resultados principales: Reducción del 12% en MACE (HR 0.88; IC 95% 0.79-0.99)[reference:33]. Demostró beneficio en prevención primaria y secundaria[reference:34].
- Limitaciones: Efecto modesto comparado con otros arGLP-1.
- Aplicación práctica: Dulaglutida es una opción en pacientes con DM2, incluso sin enfermedad CV establecida, y tiene administración semanal.
6. Indicaciones clínicas según guías actuales
Las guías de la ADA 2026[reference:35], NICE 2026[reference:36] y ESC[reference:37] coinciden en los siguientes principios:
- Metformina sigue siendo el fármaco de primera línea en la mayoría de los pacientes, pero la combinación con iSGLT2 se considera ahora el estándar inicial en muchos casos[reference:38].
- iSGLT2 están indicados en pacientes con DM2 y:
- Enfermedad CV aterosclerótica establecida.
- Insuficiencia cardíaca (con fracción de eyección reducida o preservada).
- ERC con albuminuria.
- Alto riesgo CV (recomendación clase I, nivel A en ESC).
- arGLP-1 están indicados en pacientes con DM2 y:
- Enfermedad CV aterosclerótica o alto riesgo CV.
- Necesidad de pérdida de peso significativa.
- Control glucémico insuficiente con metformina y/o iSGLT2.
- iDPP-4 son una opción de segunda o tercera línea, especialmente en pacientes ancianos o con riesgo de hipoglucemia.
- Insulina se reserva para pacientes con HbA1c muy elevada (>10%), síntomas de hiperglucemia grave, o cuando otros fármacos no logran el control.
La guía NICE 2026 especifica que los arGLP-1 y el tirzepatide no están indicados como tratamiento inicial en ausencia de comorbilidades relevantes, aunque el semaglutide subcutáneo (hasta 1 mg semanal) puede considerarse precozmente en pacientes con enfermedad CV aterosclerótica[reference:39].
7. Dosis de los principales fármacos antidiabéticos
| Fármaco | Vía | Dosis inicial | Dosis objetivo / mantenimiento | Ajuste en ERC | Comentarios |
|---|---|---|---|---|---|
| Metformina | Oral | 500 mg cada 12 h o 850 mg/día | 2.000-2.550 mg/día (en dosis divididas) | eGFR 30-45: reducir dosis; eGFR <30: contraindicada | Liberación modificada mejora tolerancia GI |
| Empagliflozina | Oral | 10 mg/día | 10-25 mg/día | eGFR ≥20: sin ajuste; eGFR <20: no recomendada | Beneficio CV y renal |
| Canagliflozina | Oral | 100 mg/día | 100-300 mg/día | eGFR 30-60: 100 mg; eGFR <30: no recomendada | Riesgo de amputaciones y fracturas (precaución) |
| Dapagliflozina | Oral | 10 mg/día | 10 mg/día | eGFR ≥25: sin ajuste; eGFR <25: no recomendada | Beneficio en IC y ERC |
| Ertugliflozina | Oral | 5 mg/día | 5-15 mg/día | eGFR 30-60: 5 mg; eGFR <30: no recomendada | Menos evidencia CV que otros iSGLT2 |
| Liraglutida | SC | 0.6 mg/día (1 semana) | 1.2-1.8 mg/día | Sin ajuste | Efectos GI; titulación gradual |
| Semaglutida (SC) | SC | 0.25 mg/semana (4 semanas) | 0.5-1.0-2.0 mg/semana | Sin ajuste | Potente pérdida de peso y beneficio CV |
| Semaglutida (oral) | Oral | 3 mg/día (30 días) | 7-14 mg/día | Sin ajuste | Tomar en ayunas, con 30-120 mL de agua |
| Dulaglutida | SC | 0.75 mg/semana | 1.5-3.0-4.5 mg/semana | Sin ajuste | Beneficio CV en prevención primaria |
| Sitagliptina | Oral | 100 mg/día | 100 mg/día | eGFR 30-50: 50 mg; eGFR <30: 25 mg | Bien tolerado, efecto modesto |
| Linagliptina | Oral | 5 mg/día | 5 mg/día | Sin ajuste | Útil en ERC avanzada |
| Glimepirida | Oral | 1-2 mg/día | 4-8 mg/día | Precaución; iniciar con dosis bajas | Riesgo de hipoglucemia y ganancia de peso |
| Pioglitazona | Oral | 15 mg/día | 15-45 mg/día | Sin ajuste | Precaución: retención de líquidos, fracturas |
| Insulina glargina | SC | 10 U/día o 0.2 U/kg | Titular según glucemia en ayunas | Reducir dosis inicial | Insulina basal; menor hipoglucemia que NPH |
| Insulina degludec | SC | 10 U/día | Titular según glucemia en ayunas | Reducir dosis inicial | Ultra-larga duración; flexible en el horario |
8. Monitorización del tratamiento
Parámetros a controlar y frecuencia
- HbA1c: Cada 3-6 meses. Objetivo: individualizado. ADA 2026 recomienda <7% (53 mmol/mol) en la mayoría de los adultos no gestantes[reference:40]. En ancianos o con comorbilidades, objetivo menos estricto (<8% o <7.5%). NICE sugiere 48 mmol/mol (6.5%) en pacientes sin riesgo de hipoglucemia y 53 mmol/mol (7.0%) en quienes reciben fármacos con riesgo de hipoglucemia[reference:41].
- Glucemia capilar: En pacientes con insulina o sulfonilureas, monitorizar según necesidad. En pacientes con iSGLT2 o arGLP-1, la monitorización rutinaria no es necesaria si no se usan fármacos que causen hipoglucemia.
- Función renal (eGFR, creatinina): Antes de iniciar iSGLT2 o metformina, y luego al menos anualmente (más frecuente si eGFR <60). Los iSGLT2 pueden usarse con eGFR ≥20[reference:42].
- Albuminuria: Al menos anual en pacientes con DM2, para detectar nefropatía diabética.
- Peso: En cada visita. Los arGLP-1 e iSGLT2 inducen pérdida de peso; sulfonilureas, pioglitazona e insulina la aumentan.
- Presión arterial: En cada visita. Los iSGLT2 reducen la PA sistólica 3-5 mmHg.
- Perfil lipídico: Anualmente. Estatinas indicadas en la mayoría de los pacientes con DM2.
- Efectos adversos específicos: Signos de deshidratación, infecciones genitourinarias (iSGLT2), síntomas GI (arGLP-1), hipoglucemia (sulfonilureas, insulina).
Cambios que obligan a suspender o modificar el tratamiento
- iSGLT2: Suspender si eGFR <20 (o <25 para algunos), cetosis, infección genital recurrente o sepsis urogenital.
- Metformina: Suspender si eGFR <30, acidosis láctica (rara), o deshidratación grave.
- arGLP-1: Suspender si pancreatitis aguda, hipersensibilidad, o efectos GI intolerables.
- Sulfonilureas: Reducir dosis o suspender si hipoglucemia recurrente o grave.
- Pioglitazona: Suspender si edema, insuficiencia cardíaca, o fracturas.
9. Efectos adversos
9.1. Inhibidores de SGLT2
- Infecciones genitourinarias: Mayor riesgo de infecciones micóticas genitales (especialmente en mujeres) e infecciones urinarias. Mecanismo: glucosuria que favorece el crecimiento de microorganismos[reference:43]. Prevención: higiene adecuada, hidratación. Tratamiento: antimicóticos tópicos o sistémicos.
- Cetoacidosis diabética (CAD) euglucémica: Rara pero grave. Ocurre en pacientes con enfermedad aguda, ayuno, cirugía, o ingesta reducida de carbohidratos[reference:44]. Prevención: suspender temporalmente en situaciones de estrés. Diagnóstico: pH <7.3, cetonas elevadas, glucemia normal o levemente elevada.
- Deshidratación e hipotensión: Por efecto diurético. Prevención: asegurar adecuada ingesta de líquidos, ajustar diuréticos.
- Amputaciones (canagliflozina): Riesgo aumentado de amputaciones de miembros inferiores (especialmente dedos del pie). Precaución en pacientes con enfermedad vascular periférica, neuropatía o úlceras[reference:45].
- Fracturas (canagliflozina): Ligero aumento del riesgo.
9.2. Agonistas del receptor GLP-1
- Efectos gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento): Muy frecuentes (hasta 40-50% en algunos estudios). Mecanismo: retraso del vaciamiento gástrico y acción central[reference:46]. Prevención: iniciar con dosis bajas y titular lentamente; tomar con alimentos. La mayoría son transitorios.
- Pancreatitis aguda: Rara (0.1-0.2%). Contraindicado en pacientes con antecedente de pancreatitis de causa conocida[reference:47]. Suspender si dolor abdominal intenso.
- Enfermedad de la vesícula biliar: Mayor riesgo de colelitiasis y colecistitis. Precaución en pacientes con litiasis biliar conocida.
- Retinopatía diabética (semaglutida): Aumento de complicaciones en algunos estudios. Precaución en pacientes con retinopatía activa; monitorizar.
- Reacciones en el sitio de inyección: Leves, transitorias.
- Contraindicación absoluta: Antecedente personal o familiar de cáncer medular de tiroides o síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN-2)[reference:48].
9.3. Inhibidores de la DPP-4
- Efectos GI: Menos frecuentes que con arGLP-1.
- Pancreatitis aguda: Rara.
- Artralgias: Ocasionales.
- Penfigoide bulloso: Muy raro.
9.4. Metformina
- Efectos GI (diarrea, náuseas, dolor abdominal): Frecuentes. Prevención: iniciar con dosis baja, usar liberación modificada, tomar con alimentos.
- Acidosis láctica: Muy rara (0.03-0.06 casos por 1.000 pacientes-año), pero grave. Factores de riesgo: ERC, insuficiencia cardíaca, hepática, sepsis, alcoholismo. Suspender en situaciones agudas que predispongan a acidosis.
- Déficit de vitamina B12: Monitorizar en tratamientos prolongados; suplementar si es necesario.
9.5. Sulfonilureas
- Hipoglucemia: Es el efecto adverso más importante y potencialmente grave, especialmente en ancianos, ERC, o ingesta irregular[reference:49]. Prevención: dosis bajas, monitorización, educación al paciente.
- Ganancia de peso: 2-4 kg en promedio.
9.6. Pioglitazona
- Retención de líquidos y edema: Frecuente. Contraindicado en IC clase III-IV.
- Ganancia de peso: 2-5 kg.
- Fracturas (especialmente en mujeres): Mayor riesgo de fracturas de huesos largos.
- Cáncer de vejiga: Controversia; precaución en pacientes con antecedentes.
9.7. Insulina
- Hipoglucemia: El efecto adverso más frecuente y grave. Prevención: educación, monitorización, ajuste de dosis según ingesta y ejercicio.
- Ganancia de peso: 2-5 kg, dependiendo del control glucémico.
- Reacciones en el sitio de inyección: Lipodistrofia, alergias locales.
10. Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas
- iSGLT2: Hipersensibilidad, eGFR <20 (o según fármaco), embarazo, lactancia, CAD.
- arGLP-1: Antecedente personal o familiar de cáncer medular de tiroides o MEN-2[reference:50]; hipersensibilidad; pancreatitis aguda reciente[reference:51].
- Metformina: ERC avanzada (eGFR <30), acidosis metabólica aguda, insuficiencia hepática grave, hipersensibilidad.
- Sulfonilureas: Hipersensibilidad (sulfas), DM1, CAD.
- Pioglitazona: IC clase III-IV, hipersensibilidad, cáncer de vejiga activo.
- Insulina: Hipoglucemia, hipersensibilidad (rara).
Contraindicaciones relativas y precauciones
- iSGLT2: Riesgo de CAD euglucémica (suspender en ayuno, cirugía, enfermedad aguda); infecciones genitourinarias recurrentes; enfermedad vascular periférica (especialmente con canagliflozina).
- arGLP-1: Antecedentes de pancreatitis, enfermedad de la vesícula biliar, retinopatía proliferativa (con semaglutida).
- Metformina: ERC moderada (eGFR 30-45) con ajuste; insuficiencia cardíaca descompensada; cirugía mayor (suspender).
- Sulfonilureas: Ancianos, ERC, riesgo de hipoglucemia.
- Pioglitazona: Edema, IC, osteoporosis, cáncer de vejiga (antecedentes).
11. Perlas clínicas
12. Comparaciones entre clases terapéuticas
| Característica | iSGLT2 | arGLP-1 | iDPP-4 | Sulfonilureas |
|---|---|---|---|---|
| Reducción HbA1c | 0.4-1.1%[reference:63] | 0.8-1.5% (semaglutida hasta 1.8%) | 0.5-0.8% | 1.0-2.0% |
| Peso | Pérdida 2-3 kg | Pérdida 3-6 kg (semaglutida >10%) | Neutral | Ganancia 2-4 kg |
| Hipoglucemia | Bajo (riesgo con otros fármacos)[reference:64] | Bajo | Bajo | Alto[reference:65] |
| Beneficio CV | Reducción MACE, muerte CV, HHF[reference:66] | Reducción MACE, muerte CV[reference:67] | Neutral | Neutral (riesgo de hipoglucemia) |
| Beneficio renal | Reducción de progresión de ERC[reference:68] | Beneficio moderado[reference:69] | Neutral | Neutral |
| Efectos adversos principales | Infecciones genitales, CAD euglucémica[reference:70] | GI (náuseas, vómitos)[reference:71] | GI leves, pancreatitis rara | Hipoglucemia, ganancia de peso |
| Contraindicaciones | eGFR <20[reference:72] | Cáncer medular de tiroides, MEN-2[reference:73] | Insuficiencia hepática (algunos) | Hipersensibilidad a sulfas |
| Coste | Alto (genéricos disponibles) | Alto | Moderado | Bajo |
| Vía de administración | Oral | SC u oral | Oral | Oral |
13. Algoritmo clínico para la selección del tratamiento
14. Resumen práctico
| Concepto | Lo imprescindible |
|---|---|
| Metformina | Primera línea en DM2. Iniciar con dosis baja y titular. Ajustar en ERC. Suspender si eGFR <30. |
| iSGLT2 | Indicados en DM2 con enfermedad CV, IC o ERC. Beneficio independiente del control glucémico. Reducen muerte CV y hospitalización por IC[reference:75]. Precauciones: infecciones genitales, CAD, deshidratación. |
| arGLP-1 | Indicados en DM2 con alto riesgo CV o necesidad de pérdida de peso. Reducen MACE[reference:76]. Efectos GI frecuentes; titular lentamente. Contraindicados en cáncer medular de tiroides o MEN-2[reference:77]. |
| iDPP-4 | Segunda o tercera línea. Bien tolerados, efecto moderado. Útiles en ancianos o con riesgo de hipoglucemia. |
| Sulfonilureas | Eficaces y económicas, pero riesgo de hipoglucemia y ganancia de peso. Reservar para casos seleccionados. |
| Pioglitazona | Útil en resistencia a la insulina, pero retención de líquidos, fracturas y posible cáncer de vejiga. Contraindicada en IC. |
| Insulina | Tratamiento más potente. Indicada en HbA1c >10%, síntomas de hiperglucemia, o fracaso de otros fármacos. Preferir basal (glargina, degludec) para menor hipoglucemia. |
| Combinaciones | Metformina + iSGLT2 es el estándar inicial[reference:78]. Añadir arGLP-1 si alto riesgo aterosclerótico o necesidad de peso. La triple terapia es frecuente en DM2 avanzada. |
15. Preguntas frecuentes
16. Conclusión
El tratamiento de la DM2 ha evolucionado de un enfoque centrado únicamente en el control glucémico a un manejo integral del riesgo cardiometabólico. Los iSGLT2 y arGLP-1 han revolucionado la práctica clínica al demostrar beneficios CV y renales que trascienden la reducción de HbA1c[reference:91][reference:92]. La combinación metformina + iSGLT2 se consolida como el estándar inicial en la mayoría de los pacientes[reference:93], mientras que los arGLP-1 añaden beneficio en pacientes con enfermedad aterosclerótica o necesidad de pérdida de peso. La individualización del tratamiento según el perfil de riesgo, comorbilidades y preferencias del paciente es la clave del éxito terapéutico. Los médicos deben mantenerse actualizados con las guías (ADA, NICE, ESC) y la evidencia emergente para ofrecer la mejor atención posible a sus pacientes con DM2.
Fuentes y referencias principales
- American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes 2026. Diabetes Care 2026;49(Suppl 1)[reference:94].
- NICE guideline NG28. Type 2 diabetes in adults: management. Updated February 2026[reference:95].
- ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases. European Heart Journal 2023 (actualización focalizada 2025)[reference:96].
- Zinman B, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117-2128 (EMPA-REG OUTCOME)[reference:97].
- Neal B, et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017;377:644-657 (CANVAS Program)[reference:98].
- Marso SP, et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016;375:311-322 (LEADER)[reference:99].
- Marso SP, et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016;375:1834-1844 (SUSTAIN-6)[reference:100].
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- Álvarez Guisasola F, Alemán Sánchez JJ. Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2. Diabetes Práctica 2018[reference:102].
- Moreno-Ramos KR, et al. Inhibidores de SGLT2 y agonistas del receptor GLP-1 en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en adultos. Innov Sci J 2026[reference:103].