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| Sífilis Anal |
1. Introducción
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) constituyen un problema de salud pública global de primera magnitud. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que cada día más de 1 millón de personas de 15 a 49 años adquieren una ITS curable[reference:0]. En 2020 se registraron 374 millones de nuevas infecciones por clamidia (129 millones), gonorrea (82 millones), sífilis (7,1 millones) y tricomoniasis (156 millones)[reference:1]. La coinfección por múltiples patógenos es frecuente y plantea desafíos diagnósticos y terapéuticos específicos[reference:2].
En España, la tendencia es igualmente alarmante. Según el Informe 2024 de Vigilancia Epidemiológica del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), en 2024 se notificaron más de 91.000 nuevas infecciones por clamidia, gonorrea y sífilis, lo que supone el doble que en 2021 y diez veces más que en 2014[reference:3][reference:4]. La clamidia alcanzó su máximo histórico con 41.918 casos (+10,2% respecto a 2023), la gonorrea 37.257 casos (+7,2%) y la sífilis 11.930 casos (+6,7%)[reference:5]. El ritmo de crecimiento de la gonorrea es del 28,9% anual entre 2020 y 2024, y la sífilis crece cerca de un 20% anual[reference:6].
El presente artículo aborda el caso de una mujer de 23 años con coinfección por Treponema pallidum (sífilis), Neisseria gonorrhoeae (gonorrea) y Chlamydia trachomatis (clamidia), diagnosticada tras una relación de 5 años en la que se había suspendido el uso del preservativo por confianza en la pareja. Este caso, viralizado en redes sociales, ilustra perfectamente cómo la falsa sensación de seguridad en una relación estable puede conducir a infecciones múltiples con graves consecuencias.
2. Conceptos básicos
2.1. Definiciones formales
Sífilis: Infección bacteriana sistémica causada por la espiroqueta Treponema pallidum subespecie pallidum, transmitida principalmente por vía sexual o vertical[reference:7]. Se caracteriza por una evolución en fases (primaria, secundaria, latente y terciaria) y puede afectar múltiples órganos y sistemas[reference:8].
Gonorrea: Infección producida por el diplococo gramnegativo Neisseria gonorrhoeae, que infecta típicamente los epitelios de la uretra, cuello uterino, recto, faringe y conjuntiva[reference:9].
Clamidia: Infección causada por la bacteria gramnegativa intracelular obligada Chlamydia trachomatis, la ITS bacteriana más frecuente en el mundo[reference:10]. Presenta un ciclo vital bifásico con dos formas funcionalmente distintas[reference:11].
2.2. Importancia en la práctica clínica
El reconocimiento de estas infecciones es fundamental porque:
- Son curables con tratamiento antibiótico adecuado[reference:14].
- Pueden ser asintomáticas en un alto porcentaje de casos, especialmente la clamidia en mujeres (hasta el 70-80%)[reference:15].
- Las complicaciones a largo plazo son graves: enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), infertilidad, embarazo ectópico, dolor pélvico crónico, complicaciones neurológicas y cardiovasculares, y aumento del riesgo de adquisición y transmisión del VIH[reference:16].
- La resistencia antimicrobiana, especialmente en N. gonorrhoeae, es una amenaza creciente[reference:17].
3. Fisiopatología
3.1. Sífilis (Treponema pallidum)
La espiroqueta T. pallidum penetra a través de microabrasiones en la piel o mucosas durante el contacto sexual. La bacteria se disemina rápidamente por vía hematógena y linfática, estableciendo infección sistémica. La respuesta inmune del huésped es responsable de las manifestaciones clínicas, pero no logra erradicar completamente el microorganismo, permitiendo la persistencia y las fases tardías[reference:18].
Evolución por fases:
- Primaria (3-90 días): Chancro indoloro en el sitio de inoculación.
- Secundaria (4-10 semanas): Diseminación hematógena con erupciones cutáneas, fiebre, linfadenopatía, afectación mucosa.
- Latente: Ausencia de manifestaciones clínicas, con serología positiva.
- Terciaria (años después): Gomas sifilíticas, neurosífilis, sífilis cardiovascular.
3.2. Gonorrea (Neisseria gonorrhoeae)
N. gonorrhoeae se adhiere al epitelio mucoso mediante fimbrias y proteínas de membrana externa, desencadenando una respuesta inflamatoria intensa con infiltración de neutrófilos[reference:19]. La bacteria puede evadir la respuesta inmune mediante variación antigénica y captación de ADN de otras cepas, lo que favorece la aparición de resistencia[reference:20]. En mujeres, la infección ascendente puede causar endometritis, salpingitis y EPI.
3.3. Clamidia (Chlamydia trachomatis)
C. trachomatis presenta un ciclo vital bifásico único[reference:21]:
Esta estrategia intracelular permite a la bacteria evadir el sistema inmune y establecer infecciones crónicas y asintomáticas. La respuesta inflamatoria del huésped, más que el propio microorganismo, es responsable del daño tisular y las complicaciones como la EPI y la obstrucción tubárica[reference:22].
4. Mecanismo de acción de los tratamientos
4.1. Penicilina G benzatínica (sífilis)
La penicilina actúa inhibiendo la síntesis de la pared celular bacteriana al unirse a las proteínas fijadoras de penicilina (PBP), impidiendo el entrecruzamiento del peptidoglicano. T. pallidum carece de mecanismos de resistencia a penicilina, lo que la convierte en el fármaco de elección[reference:23]. Se administra por vía intramuscular profunda.
4.2. Ceftriaxona (gonorrea)
La ceftriaxona es una cefalosporina de tercera generación que, al igual que la penicilina, inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana. Su uso en monoterapia o en combinación con azitromicina o doxiciclina es el pilar del tratamiento de la gonorrea, dado el aumento de resistencias a fluoroquinolonas y tetraciclinas[reference:24].
4.3. Doxiciclina y azitromicina (clamidia y cobertura empírica)
La doxiciclina (tetraciclina) inhibe la síntesis proteica bacteriana uniéndose a la subunidad 30S del ribosoma, bloqueando la unión del aminoacil-ARNt. Es el tratamiento de primera línea para la clamidia[reference:25]. La azitromicina (macrólido) actúa uniéndose a la subunidad 50S del ribosoma, también inhibiendo la síntesis proteica. En la práctica, ante la sospecha o confirmación de gonorrea, se recomienda tratamiento empírico para clamidia dada la alta tasa de coinfección[reference:26].
5. Evidencia científica
5.1. Ensayos clínicos clave en sífilis
No existen ensayos clínicos controlados con placebo para el tratamiento de la sífilis (sería poco ético). La evidencia se basa en estudios observacionales y en la experiencia clínica acumulada desde la introducción de la penicilina en la década de 1940. La OMS y los CDC recomiendan penicilina G benzatínica como tratamiento de elección en todos los estadios[reference:27].
5.2. Ensayos clínicos en gonorrea
El estudio Gonorrhea Treatment Study (CDC, 2016) comparó ceftriaxona 250 mg + azitromicina 1 g frente a ceftriaxona 500 mg + azitromicina 2 g, demostrando tasas de curación superiores al 95% con ambas pautas. La dosis de 500 mg de ceftriaxona es actualmente la recomendada por los CDC para infecciones no complicadas.
5.3. Evidencia en clamidia
El ensayo clínico aleatorizado ADAPT (2018) comparó doxiciclina 100 mg/12h durante 7 días frente a azitromicina 1 g en dosis única para clamidia anorrectal, demostrando superioridad de la doxiciclina (100% vs 74% de curación). Para la clamidia urogenital, ambos tratamientos son eficaces, aunque la doxiciclina es ligeramente superior[reference:28].
- Sífilis precoz: Penicilina G benzatínica 2,4 MUI IM dosis única[reference:29].
- Gonorrea: Ceftriaxona 500 mg IM dosis única + doxiciclina 100 mg/12h × 7 días (si no se descarta clamidia)[reference:30].
- Clamidia: Doxiciclina 100 mg/12h × 7 días (primera línea)[reference:31].
6. Indicaciones clínicas
6.1. Cuándo sospechar coinfección
- Paciente con diagnóstico de una ITS: siempre descartar las otras[reference:32].
- Múltiples parejas sexuales o pareja con ITS conocida.
- Síntomas de uretritis/cervicitis (disuria, secreción) sin identificación del agente.
- Mujeres jóvenes sexualmente activas <25 años (grupo de mayor incidencia)[reference:33].
- Embarazadas: el cribado universal de sífilis, gonorrea y clamidia es obligatorio en muchas regiones[reference:34].
6.2. Pacientes con mayor beneficio del tratamiento
- Mujeres en edad fértil: prevenir EPI e infertilidad[reference:35].
- Embarazadas: prevenir sífilis congénita y complicaciones perinatales[reference:36].
- Pacientes con VIH o en riesgo: las ITS aumentan la transmisión del VIH[reference:37].
- Hombres que tienen sexo con hombres (HSH): mayor riesgo de ITS anorrectales y faríngeas[reference:38].
7. Dosis
| Fármaco | Dosis inicial | Dosis objetivo / pauta | Ajuste en insuficiencia renal | Comentarios |
|---|---|---|---|---|
| Penicilina G benzatínica | 2,4 MUI IM | Dosis única (sífilis precoz); 3 dosis semanales (latente tardía) | No requiere ajuste | Tratamiento de elección; prueba de alergia previa |
| Ceftriaxona | 500 mg IM | Dosis única | No requiere ajuste en leve-moderada; precaución en grave | Primera línea gonorrea; asociar doxiciclina si no se descarta clamidia |
| Doxiciclina | 100 mg VO cada 12 h | 7 días | No requiere ajuste | Primera línea clamidia; contraindicada en embarazo y niños <8 años |
| Azitromicina | 1 g VO | Dosis única (alternativa) | No requiere ajuste | Segunda línea clamidia; útil en embarazadas |
8. Monitorización
8.1. Sífilis
- Serología cuantitativa (RPR/VDRL): Control a los 3, 6, 12 y 24 meses tras el tratamiento. Se espera una disminución de 4 veces (2 diluciones) en el título a los 6 meses en sífilis precoz.
- Fallo terapéutico: Ausencia de descenso de títulos o aumento en 4 veces. Requiere reevaluación y posible retratamiento.
- Neurosífilis: Punción lumbar si síntomas neurológicos, oftalmológicos o auditivos, o si fracaso terapéutico.
8.2. Gonorrea y clamidia
- Test de curación: No se recomienda de forma rutinaria en infecciones no complicadas si se ha completado el tratamiento correctamente.
- Test de reinfección: Repetir prueba a los 3 meses (alta tasa de reinfección).
- Sintomatología: Si persisten síntomas a los 3-5 días, realizar cultivo y pruebas de resistencia.
9. Efectos adversos
| Fármaco | Efecto adverso | Mecanismo | Frecuencia | Manejo |
|---|---|---|---|---|
| Penicilina G benzatínica | Reacción de Jarisch-Herxheimer | Liberación de endotoxinas por lisis bacteriana | 10-35% en sífilis precoz | Fiebre, mialgias, exantema; autolimitado en 24h; tratar sintomáticamente |
| Penicilina G benzatínica | Reacción alérgica (anafilaxia) | Hipersensibilidad tipo I | Rara (0,01-0,05%) | Interrupción; adrenalina, antihistamínicos, corticoides |
| Ceftriaxona | Diarrea, náuseas | Alteración de la flora intestinal | Frecuente (<10%) | Sintomático; hidratación |
| Doxiciclina | Fotosensibilidad | Depósito en piel y reacción a UV | Moderada | Evitar exposición solar; usar protección |
| Doxiciclina | Esofagitis | Irritación local | Infrecuente | Tomar con abundante agua; no recostarse tras la ingesta |
| Azitromicina | Prolongación del QT | Bloqueo de canales de K+ | Rara | Precaución en pacientes con QT prolongado o fármacos que lo prolonguen |
10. Contraindicaciones
10.1. Absolutas
- Penicilina: Alergia documentada (anafilaxia, urticaria grave).
- Ceftriaxona: Alergia a cefalosporinas (precaución si alergia a penicilinas, no absoluta).
- Doxiciclina: Embarazo (riesgo de alteración del desarrollo óseo y decoloración dental fetal), niños <8 años.
10.2. Relativas y precauciones
- Doxiciclina: Insuficiencia hepática grave (usar con precaución).
- Ceftriaxona: Hiperbilirrubinemia neonatal, insuficiencia renal grave (ajustar dosis).
- Azitromicina: Arritmias o QT prolongado, enfermedad hepática grave.
10.3. Interacciones importantes
- Doxiciclina: Reduce la eficacia de anticonceptivos orales (aconsejar método adicional).
- Doxiciclina: Aumenta el riesgo de toxicidad por litio, warfarina (vigilar INR).
- Azitromicina: Aumenta el riesgo de cardiotoxicidad con antiarrítmicos, antidepresivos, antipsicóticos.
11. Perlas clínicas
- Realizar cribado universal de clamidia, gonorrea y sífilis en toda mujer <25 años sexualmente activa.
- En embarazadas, realizar serología de sífilis en el primer trimestre y repetir en el tercero si factores de riesgo.
- En HSH, realizar cribado anual (y cada 3 meses si alto riesgo) de gonorrea, clamidia, sífilis y VIH[reference:41].
- No tratar la gonorrea con fluoroquinolonas (ciprofloxacino) sin confirmar sensibilidad.
- No administrar doxiciclina en embarazadas o niños <8 años.
- No dar el alta sin asegurar el tratamiento de la pareja (terapia dirigida a parejas).
12. Comparaciones
12.1. Comparativa de tratamientos para clamidia
| Característica | Doxiciclina 100 mg/12h × 7d | Azitromicina 1 g dosis única |
|---|---|---|
| Eficacia (urogenital) | 97-100% | 95-97% |
| Eficacia (anorrectal) | ~100% | ~74% |
| Adherencia | Requiere 7 días | Dosis única (mayor adherencia) |
| Embarazo | Contraindicada | Segura (categoría B) |
| Efectos adversos | Fotosensibilidad, esofagitis | Gastrointestinales, QT prolongado |
| Coste | Bajo | Moderado |
12.2. Comparativa de complicaciones
| Complicación | Sífilis | Gonorrea | Clamidia |
|---|---|---|---|
| EPI / infertilidad | Rara | Frecuente (10-20%) | Muy frecuente (hasta 40%) |
| Embarazo ectópico | Raro | +2-3 veces | +2-3 veces |
| Afectación neurológica | Frecuente (neurosífilis) | Rara | Rara |
| Afectación cardiovascular | Sí (sífilis terciaria) | No | No |
| Sífilis congénita / transmisión vertical | Sí (alta morbimortalidad) | Sí (oftalmia neonatal) | Sí (neumonía, conjuntivitis) |
| Artritis reactiva | Rara | Sí (síndrome de Reiter) | Sí (síndrome de Reiter) |
13. Algoritmo clínico
14. Resumen práctico
| Concepto | Lo imprescindible |
|---|---|
| Epidemiología en España (2024) | 41.918 casos de clamidia, 37.257 de gonorrea, 11.930 de sífilis[reference:42] |
| Grupos de mayor riesgo | Jóvenes <25 años, HSH, múltiples parejas, falta de uso de preservativo[reference:43] |
| Diagnóstico | PCR para clamidia/gonorrea + serología para sífilis + VIH[reference:44] |
| Tratamiento sífilis precoz | Penicilina G benzatínica 2,4 MUI IM dosis única[reference:45] |
| Tratamiento gonorrea | Ceftriaxona 500 mg IM dosis única + doxiciclina si no se descarta clamidia[reference:46] |
| Tratamiento clamidia | Doxiciclina 100 mg/12h × 7 días (primera línea)[reference:47] |
| Coinfección (las 3) | Ceftriaxona + doxiciclina × 7d + penicilina G benzatínica |
| Seguimiento sífilis | RPR/VDRL a los 3, 6, 12 y 24 meses |
| Prevención | Preservativo, cribado periódico, tratamiento de parejas |
| Complicaciones graves | EPI, infertilidad, embarazo ectópico, neurosífilis, sífilis congénita[reference:48] |
15. Preguntas frecuentes
16. Conclusión
La coinfección por Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis es un escenario clínico cada vez más frecuente en nuestro medio, especialmente en jóvenes y en el contexto de relaciones estables donde se abandona el preservativo por una falsa sensación de seguridad.
El diagnóstico requiere un abordaje sindrómico y etiológico, con pruebas moleculares para clamidia y gonorrea y serología para sífilis. El tratamiento debe ser simultáneo y dirigido a los tres patógenos, con pautas basadas en la evidencia: ceftriaxona, doxiciclina y penicilina G benzatínica.
La prevención sigue siendo la herramienta más poderosa: cribado periódico, uso consistente del preservativo y tratamiento de parejas. El caso clínico presentado subraya la necesidad de concienciar a la población sobre que la confianza en la pareja no sustituye a las pruebas diagnósticas. Las ITS son curables, pero sus complicaciones pueden ser irreversibles.
- Instituto de Salud Carlos III (ISCIII). Informe 2024 de Vigilancia Epidemiológica de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) en España[reference:57].
- Organización Mundial de la Salud (OMS). Sexually transmitted infections (STIs). Fact sheet. 2025[reference:58].
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2024[reference:59].
- WHO guidelines for the treatment of Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis and Treponema pallidum (syphilis)[reference:60].
- Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) – ISCIII[reference:61].