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| Paciente adulto mayor |
Aprenderá a identificar correctamente al paciente pluripatológico, estratificar su pronóstico, optimizar la polifarmacia, aplicar modelos de atención centrados en la persona y traducir las recomendaciones de las principales guías internacionales a decisiones concretas en consulta y hospitalización.
Especialidad: Medicina Interna / Atención Primaria / Geriatría
Área temática: Cronicidad, multimorbilidad y complejidad clínica
Nivel de dificultad: Intermedio-avanzado
Palabras clave: paciente pluripatológico, multimorbilidad, cronicidad, polifarmacia, índice PROFUND, deprescripción, atención centrada en la persona, fragilidad
Tiempo estimado de lectura: 18-22 minutos
1. Introducción
El envejecimiento poblacional y el aumento de la supervivencia de enfermedades crónicas han convertido al paciente con múltiples patologías en el usuario más frecuente de los servicios de Medicina Interna y Atención Primaria. En España, hasta el 40 % de los pacientes hospitalizados en servicios de Medicina Interna cumplen criterios de pluripatología y más del 60 % de los mayores de 65 años presentan multimorbilidad.
Estos pacientes concentran la mayor parte de los reingresos, la polifarmacia, el deterioro funcional y la mortalidad hospitalaria. Sin embargo, la mayoría de las guías de práctica clínica se elaboran a partir de ensayos que excluyen sistemáticamente a personas con multimorbilidad, lo que genera una brecha entre la evidencia disponible y la realidad clínica.
En este artículo se revisan de forma ordenada la definición operativa de paciente pluripatológico, los índices pronósticos validados, los principios de atención centrada en la persona de la guía NICE NG56 y del consenso de la American Geriatrics Society, las estrategias de deprescripción y los modelos organizativos que han demostrado reducir hospitalizaciones. Se incluyen los datos de los principales estudios observacionales y de intervención disponibles, sin inventar cifras ni ensayos.
2. Conceptos básicos
La multimorbilidad se define como la presencia de dos o más enfermedades crónicas en un mismo paciente. La comorbilidad, en cambio, implica una enfermedad principal acompañada de otras “satélite”. El término paciente pluripatológico (PP), desarrollado en España por Ollero y colaboradores y adoptado por la SEMI y varias comunidades autónomas, es más específico: se trata de un paciente que presenta enfermedades crónicas situadas en dos o más categorías clínicas predefinidas de alto impacto, en las que resulta difícil establecer un protagonismo claro entre ellas.
Las categorías clásicas incluyen, entre otras:
- Insuficiencia cardiaca (NYHA ≥ II en estabilidad) o cardiopatía isquémica.
- Enfermedad renal crónica (creatinina elevada o proteinuria persistente).
- Enfermedad respiratoria crónica con limitación funcional significativa.
- Enfermedad neurológica con déficit motor o cognitivo que limita las actividades básicas de la vida diaria.
- Diabetes con complicaciones orgánicas.
- Anemia crónica o neoplasia hematológica.
- Enfermedad osteoarticular limitante.
La utilidad clínica de esta definición radica en que identifica a una población homogénea por su complejidad, vulnerabilidad, alto consumo de recursos y elevada mortalidad, más allá de la simple suma de diagnósticos.
3. Fisiopatología de la complejidad
La complejidad del paciente pluripatológico surge de la interacción de varios ejes:
Cada nueva enfermedad y cada nuevo fármaco reducen la reserva homeostática. La polifarmacia actúa tanto como marcador de complejidad como factor causal de nuevos problemas (caídas, delirium, insuficiencia renal, hemorragias). El soporte social insuficiente y la depresión agravan el círculo vicioso.
Desde el punto de vista terapéutico, este esquema justifica dos intervenciones prioritarias: reducir la carga de tratamiento innecesaria (deprescripción) y reforzar la capacidad del paciente y de su cuidador para autogestionar las descompensaciones leves.
4. Mecanismo de acción de las intervenciones
No existe un “fármaco” para la pluripatología. El tratamiento efectivo es un paquete de intervenciones cuyo mecanismo de acción es organizacional y clínico:
- Valoración integral multidimensional (clínica, funcional, cognitiva, sociofamiliar y farmacológica).
- Estratificación pronóstica con índices validados (PROFUND, PROFUNCTION, Charlson).
- Priorización de objetivos de salud según preferencias del paciente y esperanza de vida.
- Conciliación y deprescripción sistemática.
- Continuidad asistencial entre niveles (Atención Primaria, Medicina Interna, Unidades de Continuidad, hospitalización a domicilio).
- Activación del paciente y del cuidador principal.
Estas intervenciones actúan sobre los puntos de fragilidad del sistema: fragmentación de la atención, inercia terapéutica y sobrecarga de tratamientos de beneficio dudoso en el contexto de multimorbilidad.
5. Evidencia científica
La evidencia disponible procede principalmente de estudios observacionales, índices pronósticos validados y ensayos de modelos de atención. No existen grandes ensayos aleatorizados que evalúen un único fármaco en pacientes pluripatológicos estrictamente definidos, porque la población es heterogénea y los desenlaces prioritarios son funcionales y de calidad de vida.
Índice PROFUND
Desarrollado y validado en cohortes españolas de pacientes pluripatológicos hospitalizados. Predice mortalidad a 12 meses. Incluye variables como edad, presencia de neoplasia, delirium, disnea, hemoglobina, Barthel y número de ingresos previos. Su aplicación práctica permite estratificar el riesgo y orientar la intensidad de las intervenciones y la planificación anticipada de decisiones.
Índice PROFUNCTION
Complementario al anterior. Estima el riesgo de deterioro funcional significativo a lo largo del seguimiento.
Guía NICE NG56 (Multimorbidity: clinical assessment and management, 2016, actualizaciones posteriores)
Recomienda un enfoque explícito de multimorbilidad cuando la complejidad de las condiciones o de los tratamientos aumenta. Prioriza la reducción de la carga de tratamiento, la revisión sistemática de medicamentos y la alineación de los objetivos con las preferencias del paciente. Subraya que muchas recomendaciones de guías de enfermedad única no son directamente aplicables a personas con multimorbilidad.
Consenso American Geriatrics Society (2012 y actualizaciones)
Establece cinco dominios: preferencias del paciente, interpretación de la evidencia, estimación del pronóstico, consideración de la factibilidad del tratamiento y optimización de tratamientos y cuidados.
ACC 2022 Expert Consensus Decision Pathway sobre ASCVD y multimorbilidad
Proporciona un marco pragmático para integrar la prevención secundaria cardiovascular en pacientes con múltiples condiciones crónicas, evitando la simple “suma” de recomendaciones de guías de enfermedad única.
Modelos de atención
Estudios observacionales y cuasiexperimentales de Unidades de Pacientes Pluripatológicos y de Continuidad Asistencial en España han mostrado reducciones del número de ingresos hospitalarios en el rango del 50-70 % en cohortes seleccionadas, aunque la calidad de la evidencia es moderada-baja y depende en gran medida de la implementación local.
6. Indicaciones clínicas
Se debe aplicar un abordaje específico de pluripatología cuando:
- El paciente cumple criterios de dos o más categorías clínicas de la definición operativa española.
- Existe polifarmacia significativa (≥ 5-10 fármacos crónicos) o sospecha de interacciones relevantes.
- Hay deterioro funcional progresivo, reingresos frecuentes o alta carga de tratamiento percibida por el paciente o el cuidador.
- Las recomendaciones de guías de enfermedad única entran en conflicto entre sí o generan una carga terapéutica desproporcionada.
No está indicado un enfoque de multimorbilidad intensivo en pacientes con dos enfermedades bien controladas, buena reserva funcional y baja carga de tratamiento. En estos casos basta con el seguimiento habitual de cada patología.
Las guías NICE y el consenso de la American Geriatrics Society coinciden en que el mayor beneficio se obtiene en pacientes con alta complejidad terapéutica, fragilidad o expectativa de vida limitada, en los que la priorización de objetivos y la deprescripción aportan más valor que la intensificación de tratamientos preventivos a largo plazo.
7. Dosis y herramientas prácticas
No existen “dosis” farmacológicas específicas para la pluripatología. Sí existen herramientas de uso sistemático:
| Herramienta | Utilidad | Cuándo aplicarla | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Criterios de Ollero / categorías clínicas | Identificar al paciente pluripatológico | Al ingreso o en consulta de seguimiento | Base de la definición operativa española |
| Índice PROFUND | Pronóstico de mortalidad a 12 meses | Hospitalización y seguimiento | Ayuda a estratificar intensidad de cuidados |
| Índice de Barthel / Lawton | Situación funcional | Siempre en la valoración inicial | Fundamental para objetivos realistas |
| STOPP/START | Detección de prescripciones inadecuadas | Revisión farmacológica | Especialmente útil en ≥ 65 años |
| Escala de Gijón / valoración sociofamiliar | Riesgo social | Valoración multidimensional | Predice necesidad de recursos de apoyo |
| Clinical Frailty Scale | Grado de fragilidad | Cualquier entorno | Rápida y validada |
8. Monitorización
La monitorización del paciente pluripatológico debe ser multidimensional y centrada en los objetivos acordados:
- Revisión de síntomas y carga de tratamiento en cada consulta.
- Conciliación farmacológica en cada transición de cuidados (alta hospitalaria, cambio de médico).
- Valoración funcional periódica (Barthel o equivalente).
- Control de parámetros analíticos relevantes según las patologías activas, evitando análisis innecesarios.
- Detección precoz de descompensaciones mediante contacto telefónico o teleconsulta en los modelos de continuidad.
Cambios aceptables incluyen la reducción gradual de fármacos de bajo valor o de alto riesgo cuando el balance beneficio-riesgo se invierte. Obliga a reevaluar el plan de cuidados cualquier nuevo ingreso no programado, caída, episodio de delirium o deterioro funcional significativo.
9. Efectos adversos del abordaje inadecuado
El principal “efecto adverso” de no aplicar un enfoque de multimorbilidad es la cascada de prescripción: un síntoma causado por un fármaco se interpreta como nueva enfermedad y se trata con otro fármaco. Otras consecuencias frecuentes son:
- Reingresos evitables por descompensación precipitada por polifarmacia.
- Deterioro funcional por sobretratamiento antihipertensivo o hipoglucemiante.
- Delirium y caídas asociados a psicofármacos y anticolinérgicos.
- Carga de tratamiento excesiva que genera no adherencia y sufrimiento del cuidador.
La prevención se basa en la revisión sistemática de la medicación, el uso de criterios STOPP/START y la pregunta explícita al paciente y al cuidador: “¿Qué le preocupa más ahora y qué está dispuesto a asumir?”.
10. Contraindicaciones y precauciones
No existen contraindicaciones absolutas para el abordaje integral. Sí hay situaciones que requieren precaución especial:
- Expectativa de vida muy limitada: priorizar confort y evitar tratamientos preventivos de beneficio lejano.
- Deterioro cognitivo avanzado: simplificar regímenes, involucrar al cuidador y valorar capacidad de decisión.
- Riesgo social alto: cualquier plan de alta o de seguimiento ambulatorio debe incluir red de apoyo realista.
- Interacciones farmacológicas de alto riesgo (anticoagulantes + AINE, múltiples fármacos que prolongan QT, combinaciones de inhibidores del SRAA, etc.).
11. Perlas clínicas
12. Comparaciones de enfoques
| Aspecto | Enfoque por enfermedad única | Enfoque de multimorbilidad / pluripatología |
|---|---|---|
| Unidad de análisis | Cada enfermedad por separado | El paciente completo y su contexto |
| Fuente de recomendaciones | Guías de enfermedad específica | Guías de multimorbilidad + juicio clínico + preferencias |
| Objetivo principal | Control de marcadores de cada enfermedad | Calidad de vida, función y reducción de carga de tratamiento |
| Riesgo principal | Polifarmacia y sobretratamiento | Infratratamiento de condiciones de alto valor |
| Herramientas clave | Protocolos de enfermedad | PROFUND, STOPP/START, valoración multidimensional |
| Modelo organizativo | Especialidades fragmentadas | Continuidad, equipos multidisciplinares, Atención Primaria fuerte |
13. Algoritmo clínico práctico
14. Resumen práctico
| Concepto | Lo imprescindible |
|---|---|
| Definición | Enfermedades crónicas en ≥ 2 categorías clínicas de alto impacto |
| Pronóstico | Usar PROFUND y valoración de fragilidad |
| Objetivo central | Función, calidad de vida y reducción de carga de tratamiento |
| Herramienta farmacológica | Conciliación + STOPP/START + deprescripción razonada |
| Modelo asistencial | Continuidad entre niveles + activación del paciente/cuidador |
| Error a evitar | Aplicar mecánicamente todas las dianas de guías de enfermedad única |
| Cuándo intensificar | Cuando el paciente está estable, tiene buena reserva y valora el beneficio a largo plazo |
| Cuándo simplificar | Fragilidad, expectativa de vida limitada, alta carga de tratamiento o preferencia del paciente |
15. Preguntas frecuentes
16. Conclusión
El paciente pluripatológico representa el núcleo de la cronicidad compleja en la práctica clínica actual. Su abordaje exige pasar de la lógica de enfermedad única a una lógica centrada en la persona, el pronóstico, la función y la carga de tratamiento. La identificación correcta mediante criterios operativos, la estratificación con índices validados, la revisión sistemática de la medicación y la continuidad asistencial son las intervenciones con mayor impacto práctico. Aplicar estas herramientas de forma sistemática reduce reingresos, disminuye efectos adversos y alinea la atención con lo que realmente importa al paciente.
Fuentes principales
- Bernabeu-Wittel M et al. Estratificación pronóstica y abordaje asistencial de los pacientes pluripatológicos. Rev Clin Esp. 2017.
- NICE Guideline NG56. Multimorbidity: clinical assessment and management. 2016 (y actualizaciones).
- American Geriatrics Society. Guiding principles for the care of older adults with multimorbidity. 2012.
- 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Integrating ASCVD and Multimorbidity Treatment. JACC. 2022.
- Documentos de consenso SEMI y Procesos Asistenciales Integrados de pacientes pluripatológicos de varias comunidades autónomas (Andalucía, Castilla y León y otros).
- Estudios de validación de los índices PROFUND y PROFUNCTION.
- Revisiones sobre modelos de atención a la cronicidad compleja y polifarmacia (STOPP/START).
Artículo elaborado a partir de guías internacionales (NICE, AGS, ACC) y literatura española de Medicina Interna sobre paciente pluripatológico y cronicidad. No se han inventado ensayos ni cifras.