🔱 La Segunda Definición Universal de Insuficiencia Cardíaca (AHA/ACC/ESC/WHF 2026): Guía Definitiva de Práctica Clínica.

Infografía médica sobre la Segunda Definición Universal de Insuficiencia Cardíaca 2026 que detalla criterios de diagnóstico y los cuatro pilares terapéuticos.

Resumen Ejecutivo

La Insuficiencia Cardíaca (IC) se redefine en 2026 bajo un consenso global que abandona los dogmas rígidos de la fracción de eyección y prioriza el contexto etiológico, las trayectorias dinámicas del paciente y el uso estratégico de biomarcadores y ecocardiografía. Este artículo desglosa la transición conceptual hacia la medicina de precisión, ofreciendo herramientas prácticas para el diagnóstico precoz, la prevención en estadios asintomáticos y el manejo farmacológico optimizado.

1. Introducción: El Cambio de Paradigma en la Insuficiencia Cardíaca

La insuficiencia cardíaca ya no puede entenderse como una sentencia terminal ni como una entidad estática determinada de forma exclusiva por un número en un ecocardiograma. Durante décadas, la comunidad médica se ha fragmentado utilizando criterios dispares según la región geográfica o la sociedad científica de preferencia.

En 2026, la Segunda Definición Universal de Insuficiencia Cardíaca, respaldada de forma conjunta por la AHA, ACC, ESC y la WHF (DOI: 10.1161/CIR.0000000000001455), unifica los criterios globales. Esta actualización responde a la necesidad médica de detectar la enfermedad antes de la aparición de los síntomas francos y de entender que el corazón es un órgano dinámico capaz de remodelarse, recuperarse o empeorar a lo largo del tiempo. Abordar la IC hoy exige una visión multidisciplinaria que combine la alta precisión científica con una estrategia de comunicación clara para empoderar al paciente en su autocuidado.

2. Nueva Definición, Clasificación y Conceptos Básicos

La Segunda Definición Universal establece que la Insuficiencia Cardíaca es un síndrome clínico caracterizado por:

 1. Síntomas y/o signos típicos (disnea, fatiga, edema de miembros inferiores).

 2. Secundarios a una anomalía estructural o funcional cardíaca (disfunción sistólica o diastólica, valvulopatías, defectos pericárdicos o del ritmo).

> Perla Clínica 1: La sospecha clínica de insuficiencia cardíaca ya no es suficiente. Para consolidar el diagnóstico, la nueva definición universal exige de forma obligatoria la coexistencia de niveles elevados de péptidos natriuréticos (BNP o NT-proBNP) y/o evidencia objetiva de congestión cardiogénica o presiones de llenado elevadas obtenidas mediante estudios de imagen (Ecococardiograma Doppler) o medición hemodinámica invasiva.

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Clasificación Fenotípica por Fracción de Eyección (FEVI)

Se abandona la rigidez del número aislado y se enfoca en el comportamiento clínico:

 * IC con FE reducida (ICFEmr): FEVI \le 40%. Marcada disfunción sistólica y diana principal de la cuádruple terapia.

 * IC con FE preservada (ICFEp): FEVI \ge 50%. Evidencia de disfunción diastólica, rigidez miocárdica y presiones de llenado elevadas.

 * IC con FE mejorada (ICFEmj): Pacientes con una FEVI inicial \le 40% que demuestran un incremento de al menos 10 puntos porcentuales en el seguimiento, superando un valor absoluto del 40%. Esto no implica "curación", sino una trayectoria de respuesta terapéutica.

Clasificación Universal por Etiología

La guía 2026 obliga a colocar un "apellido" etiológico a la IC para guiar el tratamiento específico:

 * Isquémica: Cardiopatía isquémica crónica, infarto previo.

 * Hipertensiva: Remodelado concéntrico por sobrecarga de presión.

 * Valvular: Estenosis u de insuficiencias primarias o secundarias.

 * Infiltrativa y Genética: Amiloidosis cardíaca, miocardiopatía hipertrófica familiar.

 * Tóxica / Metabólica: Quimioterapia, alcohol, diabetes, disfunción tiroidea.

3. Epidemiología Global

La IC afecta a más de 64 millones de personas a nivel mundial. Su prevalencia se sitúa en torno al 1% al 2% de la población adulta en países occidentales, elevándose a más del 10% en individuos mayores de 70 años.

La incidencia continúa en ascenso debido al envejecimiento poblacional y a la mayor supervivencia tras un infarto agudo de miocardio. Pese a los avances terapéuticos, la mortalidad a los 5 años del diagnóstico ronda el 50%, superando a varios tipos de cáncer comunes. Las disparidades socioeconómicas y demográficas influyen de manera directa en el acceso a biomarcadores y ecocardiografía precoz, lo que perpetúa diagnósticos tardíos en poblaciones vulnerables.

 4. Fisiopatología Paso a Paso

 1. Insulto Inicial: El tejido miocárdico sufre una agresión (isquemia, sobrecarga de presión por hipertensión, toxinas).

 2. Pérdida de Miocitos o Rigidez: Disminuye la capacidad contráctil o se altera la distensibilidad ventricular durante el llenado.

 3. Caída del Gasto Cardíaco: El volumen de sangre bombeado es insuficiente para las demandas metabólicas corporales.

 4. Activación Neurohormonal Compensatoria:

   * Sistema Nervioso Simpático (SNS): Libera noradrenalina para aumentar la frecuencia cardíaca y la contractilidad, generando toxicidad miocárdica directa a largo plazo.

   * Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA): Promueve la vasoconstricción y la retención de agua y sodio para mantener la perfusión, provocando congestión sistémica y pulmonar.

 5. Remodelado Cardíaco Maladaptativo: La sobrecarga crónica altera la geometría del ventrículo (dilatación o hipertrofia), perpetuando el círculo vicioso del fallo de bomba.

5. Factores de Riesgo y Causas

| Factor de Riesgo | Mecanismo Fisiopatológico | Estrategia de Intervención Precoz |

|---|---|---|

| Hipertensión Arterial | Sobrecarga de presión, hipertrofia ventricular izquierda e isquemia subendocárdica. | Control estricto de PA (< 130/80 mmHg). |

| Diabetes Mellitus Tipo 2 | Miocardiopatía diabética, fibrosis intersticial y disfunción microvascular. | Uso preferente de iSGLT2. |

| Cardiopatía Isquémica | Pérdida de masa contráctil por necrosis (cicatriz de infarto). | Revascularización oportuna y antiagregación. |

| Obesidad y Sedentarismo | Estado proinflamatorio sistémico y aumento del volumen plasmático circulante. | Modificación de estilo de vida, prescripción de ejercicio. |

6. Manifestaciones Clínicas

Análisis de síntomas Frecuentes

 * Disnea de esfuerzo progresiva.

 * Ortopnea y disnea paroxística nocturna.

 * Fatiga limitante y astenia.

 * Edema bilateral de miembros inferiores (fóvea positivo).

Análisis de síntomas Menos Frecuentes

 * Tos nocturna persistente.

 * Platípnea o bendopnea (disnea al inclinarse hacia adelante).

 * Plenitud gástrica, anorexia o dolor en hipocondrio derecho por congestión hepática.

 * Confusión o fallos de memoria en ancianos por bajo gasto cerebral.

> Perla Clínica 2: La bendopnea es un signo clínico infrautilizado pero de alto valor. Su presencia indica de forma directa un aumento crítico de las presiones de llenado ventriculares izquierdas y congestión hemodinámica subyacente. Evalúala pidiéndole al paciente que se ate los cordones de los zapatos sentado.

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Signos de Alarma y Complicaciones Iniciales

 * Ganancia de peso rápida (> 2 kg en 3 días) debido a retención de líquidos.

 * Crepitantes pulmonares bilaterales que ascienden desde las bases.

 * Tercer ruido cardíaco (R_3) de galope.

 * Ingurgitación yugular a 45° y reflujo hepatoyugular positivo.

## 7. Diagnóstico de Precisión

El abordaje diagnóstico combina el juicio clínico con herramientas objetivas y reproducibles.

Criterios Diagnósticos Universales 2026

Para establecer el diagnóstico definitivo de IC se requiere el cumplimiento de los siguientes tres pilares:

[Síntomas y/o Signos Típicos de IC] + [Evidencia de Disfunción Estructural o Funcional Cardíaca] + [Péptidos Natriuréticos Elevados (NT-proBNP ≥ 125 pg/mL o BNP ≥ 35 pg/mL)] O [Evidencia Objetiva de Congestión por Imagen / Cateterismo]

Protocolo de Exámenes

 * Laboratorio Clínico: Hemograma, función renal (Cr, FG), ionograma, perfil tiroideo, ferritina y saturación de transferrina. Péptidos natriuréticos: NT-proBNP \ge 125 pg/mL o BNP \ge 35 pg/mL en ritmo sinusal (umbrales superiores para fibrilación auricular).

 * Ecocardiograma Doppler Transtorácico: El examen de elección para categorizar la FEVI, medir volúmenes ventriculares, evaluar la función diastólica (E/e') y descartar valvulopatías.

 * Electrocardiograma (ECG): Rara vez es completamente normal en IC. Evalúa la presencia de ondas Q de necrosis, bloqueo de rama izquierda, hipertrofia o fibrilación auricular.

| Diagnóstico Diferencial | Características Distintivas respecto a la IC |

|---|---|

| Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) | Historia de tabaquismo, sibilancias predominantes, péptidos natriuréticos normales. |

| Insuficiencia Venosa Crónica | Edema de miembros inferiores sin disnea ni alteración en los niveles de NT-proBNP. |

| Síndrome Nefrótico o Cirrosis | Hipoalbuminemia marcada, ascitis desproporcionada, ecocardiograma normal. |

## 8. Tratamiento Actualizado según Guías Internacionales

El tratamiento de la IC con FE reducida (ICFEmr) se fundamenta en la implementación precoz de los cuatro pilares farmacológicos fundamentales, los cuales deben iniciarse de forma simultánea o en pasos rápidos durante los primeros 14 días desde el diagnóstico.

Los Cuatro Pilares del Tratamiento Médico Optimizado (TMO)

 1. ARNI (Sacubitrilo/Valsartán): Sustituye a los IECA/ARA-II si el paciente persiste sintomático. Dosis de inicio: 24/26 mg o 49/51 mg cada 12 h; objetivo: 97/103 mg cada 12 h.

 2. Betabloqueantes (Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol succinato): Bloqueo de la toxicidad simpática. Iniciar solo si el paciente está euvolémico.

 3. Antagonistas del Receptor de Mineralocorticoides (ARM: Espironolactona, Eplerenona): Reducen la fibrosis miocárdica. Requieren monitorización estricta de potasio y función renal.

 4. Inhibidores de SGLT2 (Empagliflozina, Dagliflozina): Reducen hospitalizaciones y mortalidad cardiovascular independientemente de la presencia de diabetes. Dosis fija: 10 mg/día.

> Perla Clínica 3: No retrases la titulación de la cuádruple terapia esperando alcanzar la dosis máxima de un solo fármaco. Es clínicamente superior tener al paciente con dosis bajas de los cuatro pilares simultáneamente que con la dosis máxima de uno solo. Los beneficios sobre la supervivencia comienzan en los primeros 30 días de tratamiento combinado.

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| Fármaco | Dosis de Inicio | Dosis Objetivo | Parámetros de Monitoreo |

|---|---|---|---|

| Sacubitrilo/Valsartán | 49/51 mg c/12h | 97/103 mg c/12h | Presión arterial, Potasio, Creatinina. |

| Empagliflozina / Dagliflozina | 10 mg/día | 10 mg/día | Función renal (FG > 20-25 mL/min). |

| Carvedilol | 3.125 mg c/12h | 25-50 mg c/12h | Frecuencia cardíaca, Presión arterial. |

| Espironolactona | 25 mg/día | 50 mg/día | Potasio sérico (> 5.0 mEq/L suspender). |

Tratamiento No Farmacológico y Seguimiento

 * Restricción hidrosalina: Moderada (2-3 g de sal al día), adaptada individualmente; evitar restricciones extremas que estimulen el SRAA.

 * Rehabilitación Cardíaca: Ejercicio aeróbico supervisado para mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida.

 * Automonitoreo: Pesaje diario por las mañanas tras orinar. Un aumento > 2 kg en 3 días requiere un ajuste temporal de la dosis de diuréticos de asa (Furosemida).

## 9. Prevención y Estadios de la Enfermedad

La Segunda Definición Universal consolida un modelo proactivo dividido en cuatro estadios, enfatizando las fases preclínicas:

[Estadio A: En Riesgo de IC] -> Hipertensión, Diabetes, Obesidad, sin daño estructural.

↓

[Estadio B: Pre-Insuficiencia Cardíaca] -> Cambios estructurales (HVI, baja FEVI) sin síntomas.

↓

[Estadio C: Insuficiencia Cardíaca Sintomática] -> Síntomas actuales o previos de IC asociados a daño estructural.

↓

[Estadio D: IC Avanzada] -> Síntomas refractarios en reposo que requieren intervenciones complejas.

 * Prevención Primaria (Estadio A): Control agresivo de los factores de riesgo metabólicos y vasculares.

 * Prevención Secundaria (Estadio B): Uso de IECA/ARA-II o Betabloqueantes ante disfunción ventricular asintomática para frenar la progresión al Estadio C.

 * Prevención Terciaria (Estadios C y D): Optimización farmacológica exhaustiva, dispositivos de resincronización (TRC-D), asistencia ventricular y trasplante cardíaco.

10. Concepto de Trayectorias de la Enfermedad

El curso clínico de la insuficiencia cardíaca no es lineal. La actualización de 2026 clasifica la evolución del paciente en tres trayectorias dinámicas:

 1. Mejoría (Heart Failure with Improved EF): Incremento de la FEVI previo reajuste del TMO. Indica una respuesta favorable a la terapéutica instaurada.

 2. Remisión: Resolución completa de los síntomas clínicos acompañados de la normalización de las variables ecocardiográficas estructurales y funcionales.

 3. Recuperación: Resolución del insulto miocárdico subyacente con restauración celular y funcional sostenida (por ejemplo, tras la resolución de una miocarditis aguda o una taquimiocardiopatía).

Advertencia Médica Crucial: Un paciente en remisión o con FEVI mejorada nunca debe suspender el tratamiento neurohormonal base. La retirada de los fármacos se asocia con una tasa de recaída y remodelado adverso superior al 40% dentro de los primeros 12 meses.

11. Complicaciones Clínicas

 * A Corto Plazo: Edema agudo de pulmón, insuficiencia renal aguda prerrenal secundaria a hipoperfusión o sobreuso de diuréticos (síndrome cardiorrenal), arritmias ventriculares letales.

 * A Largo Plazo: Caquexia cardíaca, disfunción hepática congestiva (cirrosis cardíaca), hipertensión pulmonar secundaria del grupo 2 y refractariedad terminal al tratamiento diurético.

 12. Mitos y Realidades en Insuficiencia Cardíaca

| Mito | Realidad Basada en Evidencia |

|---|---|

| "Si la Fracción de Eyección es normal (≥ 50%), el paciente no tiene insuficiencia cardíaca". | Falso. La IC con FE preservada (ICFEp) representa la mitad de los casos clínicos y genera la misma morbimortalidad que la FE reducida. |

| "Los pacientes con insuficiencia cardíaca deben guardar reposo absoluto en cama". | Falso. El sedentarismo acelera el desacondicionamiento físico. La rehabilitación cardíaca regular reduce las hospitalizaciones de manera significativa. |

| "Una vez que la FEVI mejora por encima del 50%, se pueden suspender los medicamentos". | Falso. La mejoría clínica es consecuencia directa del tratamiento. Suspender la terapia reactiva el remodelado patológico y precipita recaídas graves. |

13. Errores Frecuentes en la Práctica Médica

 * Error Diagnóstico: Atribuir la disnea en un paciente anciano u obeso exclusivamente a la edad o al desacondicionamiento físico, omitiendo la determinación sistemática de péptidos natriuréticos.

 * Error Terapéutico: Suspender de forma definitiva los fármacos bloqueadores del SRAA o los ARNI ante incrementos leves y estables de la creatinina sérica (menores al 30% respecto al valor basal). Esto priva al paciente del beneficio de supervivencia a largo plazo.

 * Error de Seguimiento: Dar el alta médica tras una descompensación aguda sin haber programado una consulta de revisión presencial con analítica de control dentro de los primeros 7 a 14 días post-ingreso.

14. Caso Clínico Breve

Presentación: Paciente varón de 67 años con antecedentes de hipertensión arterial de larga evolución mal controlada y diabetes mellitus tipo 2. Acude a consulta refiriendo disnea progresiva hasta mínimos esfuerzos (NYHA III) de un mes de evolución, acompañada de bendopnea y edema bilateral en ambos tobillos.

Razonamiento Diagnóstico: A la exploración física se auscultan crepitantes basales bilaterales y un tercer ruido cardíaco. El electrocardiograma revela un bloqueo de rama izquierda del haz de His. Se solicita una analítica que reporta un NT-proBNP de 1,450 pg/mL. El ecocardiograma transtorácico confirma un diámetro diastólico del ventrículo izquierdo aumentado con una Fracción de Eyección (FEVI) del 32%. Siguiendo los criterios de la Segunda Definición Universal, el paciente se clasifica como Insuficiencia Cardíaca Sintomática (Estadio C) con FE reducida (ICFEmr) de etiología hipertensiva/metabólica.

Plan Terapéutico: Se pauta tratamiento diurético con Furosemida 40 mg/día para lograr la euvolemia. De forma simultánea, se inicia el tratamiento médico optimizado combinando Sacubitrilo/Valsartán 24/26 mg cada 12 horas, Empagliflozina 10 mg/día y Espironolactona 25 mg/día. Se programa una titulación progresiva de Carvedilol una vez resuelta la congestión periférica, agendando control analítico de función renal y potasio en un plazo de 7 días.

15. Lo que Dicen las Grandes Guías Internacionales

 * AHA / ACC / ESC (2026): Consensúan el diagnóstico unificado exigiendo el binomio clínica-objetividad (biomarcadores o imagen), estructurando el manejo en torno a la implementación temprana de los 4 pilares terapéuticos.

 * ADA (American Diabetes Association): Recomienda de forma mandatoria el uso de iSGLT2 in todo paciente con diabetes tipo 2 que se encuentre en Estadio A o B de insuficiencia cardíaca para prevenir hospitalizaciones.

 * KDIGO (Enfermedades Renales): Valida la seguridad de los iSGLT2 y los pilares neurohormonales en pacientes con enfermedad renal crónica concomitante, monitorizando los rangos de filtrado glomerular con umbrales más permisivos.

16. Evidencia Científica Destacada

| Ensayo Clínico / Estudio | Diseño y Población (N) | Conclusión y Relevancia Clínica |

|---|---|---|

| DAPA-HF / EMPEROR-Reduced | Ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego. N > 9,000 pacientes con ICFEmr. | Dajagliflozina y Empagliflozina disminuyeron un 25% el riesgo relativo de muerte cardiovascular y hospitalizaciones por IC. |

| PARADIGM-HF | Ensayo clínico controlado. N = 8,399 pacientes con IC con FEVI reducida. | Sacubitrilo/Valsartán demostró una reducción superior del 20% en mortalidad cardiovascular en comparación con Enalapril. |

| DELIVER / EMPEROR-Preserved | Ensayos clínicos prospectivos en pacientes con FEVI > 40%. N > 12,000. | Consolidaron el beneficio de los iSGLT2 en reducir los desenlaces clínicos combinados también en la IC con FE preservada. |

17. Algoritmo Práctico de Actuación (Paso a Paso)

[Paciente con sospecha clínica de IC: Disnea, Edemas, Fatiga] -> [Paso 1: Evaluar Criterios Objetivos (Solicitar NT-proBNP/BNP y realizar Ecocardiograma)] -> [Paso 2: ¿Cumple la Definición Universal 2026?] En caso negativo investigar diagnósticos alternativos. En caso afirmativo proceder a [Paso 3: Fenotipificar según FEVI (Reducida ≤ 40%, Moderada 41-49%, Preservada ≥ 50%)] -> [Paso 4: Iniciar de Inmediato los 4 Pilares (ARNI, Betabloqueante, ARM, iSGLT2)] -> [Paso 5: Seguimiento Estricto e Identificación de Trayectoria clínica con revisión a los 7-14 días].

 18. FAQ: Preguntas Frecuentes

¿Cuál es la diferencia principal entre la definición anterior y la de 2026?

La definición de 2026 exige formalmente documentar de forma objetiva la elevación de péptidos natriuréticos o datos de congestión por imagen, eliminando los diagnósticos puramente subjetivos y enfatizando las trayectorias clínicas evolutivas.

¿Qué valor de corte de NT-proBNP confirma el diagnóstico?

En pacientes con ritmo sinusal que presentan disnea gradual, un valor de NT-proBNP \ge 125 pg/mL o BNP \ge 35 pg/mL apoya el diagnóstico. En el contexto de urgencias agudas, el punto de corte para el NT-proBNP se eleva a \ge 300 pg/mL.

¿Se puede retirar el tratamiento si el paciente ya no tiene síntomas?

No. La ausencia de síntomas indica que el tratamiento médico está cumpliendo su función de control neurohormonal. Suspender la medicación induce la recaída clínica y estructural del miocardio.

¿Qué papel juegan los iSGLT2 en personas no diabéticas con IC?

Los iSGLT2 actúan como potentes agentes cardioprotectores que reducen las presiones de llenado ventricular, mejoran la eficiencia energética del miocito y promueven la diuresis osmótica, aportando el mismo beneficio en supervivencia a pacientes con o sin diabetes.

¿Qué significa que un paciente tiene una Fracción de Eyección Mejorada (ICFEmj)?

Identifica a aquellos pacientes que iniciaron con una FEVI \le 40% y que, gracias al tratamiento médico optimizado, incrementaron su FEVI en más de 10 puntos, situándose actualmente por encima del 40%.

¿Cómo se diferencia la IC de una crisis de ansiedad con disnea?

La crisis de ansiedad cursa con normofunción ventricular en el ecocardiograma y niveles de péptidos natriuréticos (BNP/NT-proBNP) normales, descartando el sustrato hemodinámico de la IC.

¿Qué diurético es el más utilizado para el control de los edemas?

Los diuréticos de asa, principalmente la Furosemida, por su alta potencia para eliminar el exceso de agua y sodio a nivel renal.

¿Qué es el estadio B de la insuficiencia cardíaca?

Se denomina pre-insuficiencia cardíaca. Incluye a pacientes que no presentan síntomas ni signos de la enfermedad, pero que ya muestran daño estructural evidente, como hipertrofia ventricular izquierda o disfunción contráctil subclínica.

19. Puntos Clave (Para Recordar)

 * La IC es un síndrome clínico con criterios diagnósticos objetivos unificados globalmente.

 * El diagnóstico definitivo requiere corroboración por péptidos natriuréticos o estudios de imagen.

 * Se descartan las clasificaciones estáticas; se priorizan los fenotipos dinámicos por FEVI.

 * Los estadios preclínicos A y B son ventanas de oportunidad terapéutica crítica.

 * La etiología específica debe identificarse siempre para guiar la terapia de precisión.

 * La cuádruple terapia farmacológica reduce de forma drástica la mortalidad cardiovascular.

 * Los 4 pilares deben instaurarse idealmente dentro de las primeras dos semanas.

 * La mejoría funcional en la trayectoria de la enfermedad no justifica retirar la medicación.

 * La bendopnea es un signo clínico temprano y fidedigno de congestión hemodinámica.

 * El automonitoreo del peso diario previene reingresos mediante ajustes diuréticos oportunos.

20. Conclusión y Llamado a la Acción

La Segunda Definición Universal de Insuficiencia Cardíaca marca una nueva era en la medicina cardiovascular. Transformar el pronóstico de esta enfermedad depende de nuestra capacidad para diagnosticar precozmente en las etapas preclínicas e implementar de manera ágil las terapias fundamentadas en la evidencia. Si eres profesional de la salud, optimiza y titula la cuádruple terapia de tus pacientes; si eres paciente, involúcrate activamente en tu control diario.

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Referencias en Formato Vancouver

 1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2026 ACC/AHA/ESC/WHF Second Universal Definition of Heart Failure: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines and the European Society of Cardiology. Circulation. 2026;153(12):e1455-e1510. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001455

 2. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Köber L, Kosiborod MN, Martinez FA, et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2019;381(21):1995-2008.

 3. Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Pocock SJ, Carson P, et al. Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure. N Engl J Med. 2020;383(15):1413-1424.

 4. Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, de Boer RA, Demets D, Hernandez AF, et al. Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2022;387(12):1089-1098.