Introducción
Hay cuadros clínicos que desafían incluso al internista más experimentado. El síndrome pulmón-riñón es uno de ellos: una emergencia médica que combina hemorragia alveolar difusa con glomerulonefritis rápidamente progresiva, capaz de llevar a la muerte en días si no se reconoce y trata a tiempo.
No se trata de una entidad única, sino de un espectro de enfermedades que comparten el mismo mecanismo devastador: la inflamación de pequeños vasos que, al afectar simultáneamente el endotelio capilar pulmonar y el glomérulo renal, desencadena una cascada que amenaza la vida. Entre sus causas más frecuentes se encuentran las vasculitis asociadas a ANCA —y dentro de ellas, una de las más complejas y menos conocidas: la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (GEPA).
En este artículo exploramos el síndrome pulmón-riñón a partir de un caso clínico real: una mujer de 74 años cuya historia ilustra, con crudeza y rigor, los retos diagnósticos y terapéuticos de esta enfermedad.
El caso que nos enseña: una presentación que no perdona demoras
La paciente era una mujer de 74 años con hipertensión arterial en tratamiento con losartán e hidroclorotiazida, y antecedente de artritis reumatoidea de larga data —tratada con metotrexate hasta 2018, cuando se suspendió por remisión clínica y negativización de autoanticuerpos.
Su enfermedad actual comenzó aproximadamente un año antes del ingreso, con episodios repetidos de rinosinusitis sin epistaxis. En la semana previa a la hospitalización aparecieron lesiones purpúricas no palpables en miembros inferiores, fiebre, y parestesias "en calcetín" en el pie derecho que progresaron al pie izquierdo y ambas manos, con limitación franca para la marcha.
Al ingreso presentaba una presión arterial de 140/80 mmHg, frecuencia cardíaca de 80 lpm, saturación de oxígeno del 97% y buena perfusión periférica. Las petequias en miembros inferiores no desaparecían con la vitropresión. El examen neurológico era llamativo: disminución de fuerza distal en miembro superior derecho, déficit para la dorsiflexión del pie derecho e hipoestesias en territorios de distribución periférica (cubital derecho, dorso plantar lateral derecho, maleolar medial izquierdo).
Los estudios que construyeron el diagnóstico
El laboratorio reveló anemia normocítica (Hb 10 g/dl), leucocitosis con eosinofilia marcada —41,2%, equivalente a 9.196 eosinófilos/mm³—, VSG de 99 mm/h y PCR de 21,9 mg/dL. La función renal era inicialmente normal (creatinina 0,7 mg/dl), pero el sedimento urinario contaba otra historia: hematuria (hematíes 10-20/campo), proteinuria (504 mg/día) y hemoglobinuria, signos inequívocos de inflamación glomerular activa.
La radiografía de tórax mostró opacidades intersticiales bilaterales. La TC de tórax sin contraste las precisó con un patrón de árbol en brote —imagen característica de afectación bronquiolar— que en este contexto orientaba firmemente hacia hemorragia alveolar difusa. El lavado broncoalveolar confirmó ese diagnóstico al no rescatar gérmenes pero mostrar hallazgos compatibles con sangrado activo en el parénquima pulmonar.
Los cultivos —hemocultivos, urocultivo— fueron negativos. Las serologías para VIH, hepatitis B y C también resultaron negativas. El perfil de autoanticuerpos fue el dato clave: ANA negativo, ANCA-C negativo, anti-PR3 negativo, pero ANCA-P positivo con anti-MPO (mieloperoxidasa) mayor de 100 U/mL. Finalmente, el electromiograma demostró una neuropatía sensitivo-motora axonal en los cuatro miembros con predominio distal.
El perfil clínico era coherente y devastadoramente claro.
Diagnóstico: granulomatosis eosinofílica con poliangeítis en plena actividad
El cuadro se interpretó como una GEPA en fase de actividad con compromiso sistémico grave. Esta entidad —antes conocida como síndrome de Churg-Strauss— es una vasculitis necrotizante de pequeño vaso que se distingue del resto de las vasculitis ANCA por la presencia prominente de eosinofilia tisular y periférica, y que clásicamente evoluciona en tres fases:
Fase prodrómica: asma y rinitis alérgica, a menudo durante años.
Fase eosinofílica: infiltración eosinofílica de órganos (pulmón, tubo digestivo, corazón).
Fase vasculítica: inflamación necrotizante de pequeños vasos con afectación sistémica —piel, nervios periféricos, riñón, pulmón.
En este caso, la eosinofilia masiva, el ANCA-MPO positivo y la neuropatía periférica multifocal (mononeuritis múltiple) completaban un perfil inmunológico y clínico altamente sugestivo. La afectación simultánea del pulmón —con hemorragia alveolar— y del riñón —con hematuria, proteinuria y sedimento activo— configuraba el síndrome pulmón-riñón, aun cuando la creatinina todavía no mostraba elevación significativa. Este es un punto crítico: la función renal puede parecer conservada mientras la destrucción glomerular ya está en marcha.
El síndrome pulmón-riñón: concepto, causas y fisiopatología
El síndrome pulmón-riñón no es una enfermedad en sí misma, sino una presentación clínica que combina hemorragia alveolar difusa y glomerulonefritis —generalmente de tipo crescéntico— en el contexto de una enfermedad sistémica subyacente.
Sus causas principales incluyen:
Vasculitis ANCA-asociadas:
· Granulomatosis con poliangeítis (GPA, ex-Wegener) — predominio anti-PR3
· Poliangeítis microscópica (PAM) — predominio anti-MPO
· Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (GEPA) — anti-MPO, con eosinofilia
Enfermedad por anticuerpos anti-MBG (síndrome de Goodpasture):
Anticuerpos dirigidos contra la membrana basal glomerular, con afectación pulmonar y renal de evolución fulminante.
Lupus eritematoso sistémico:
Puede producir hemorragia alveolar por capilaritis lúpica y glomerulonefritis proliferativa.
En las vasculitis ANCA, el mecanismo central involucra la activación de neutrófilos circulantes por los anticuerpos —especialmente anti-MPO o anti-PR3— que inducen degranulación y liberación de enzimas proteolíticas sobre el endotelio capilar. El resultado es necrosis fibrinoide de la pared vascular, rotura de capilares alveolares con inundación hemorrágica del espacio aéreo, y destrucción glomerular con formación de semilunas celulares. En la GEPA se suma la infiltración eosinofílica, que amplifica el daño tisular mediante liberación de proteínas catiónicas tóxicas.
La consecuencia clínica es doble y simultánea: insuficiencia respiratoria por inundación alveolar e insuficiencia renal por destrucción glomerular rápidamente progresiva.
Tratamiento: inducción agresiva, sin demoras
El tratamiento del síndrome pulmón-riñón por vasculitis ANCA es una urgencia inmunosupresora. La ventana terapéutica es estrecha y la mortalidad sin tratamiento es prácticamente del 100% a corto plazo.
Primera línea — Inducción:
Los pulsos de metilprednisolona intravenosa a altas dosis (500–1000 mg/día por 3 días) constituyen el primer escalón para frenar la inflamación activa. Se combinan con ciclofosfamida intravenosa en pulsos (dosis habitual de 15 mg/kg o esquema fijo de 500–1000 mg, ajustada por función renal y edad) o con rituximab (375 mg/m² semanal por 4 semanas, o 1000 mg en dos dosis) como alternativa —especialmente en pacientes con contraindicaciones a la ciclofosfamida o en recaídas.
Plasmaféresis:
En casos de síndrome pulmón-riñón grave, la plasmaféresis se indica como terapia complementaria, con el objetivo de eliminar los ANCA circulantes y otros mediadores inflamatorios. Aunque su beneficio en la supervivencia a largo plazo ha sido cuestionado por ensayos recientes (PEXIVAS, 2020), sigue siendo una opción válida en el contexto de hemorragia alveolar difusa con compromiso respiratorio grave.
Mantenimiento:
Una vez lograda la remisión, el tratamiento se continúa con azatioprina o rituximab a dosis menores, durante al menos 18-24 meses, para prevenir recaídas.
En la paciente descrita, se inició tratamiento con pulsos de corticoides e inducción con ciclofosfamida 1 g. Ante la progresión a insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica con hemoptisis franca, requirió traslado a UCI, ventilación mecánica y plasmaféresis. A pesar de todas las medidas, falleció dentro de los 15 días del ingreso.
Lo que este caso enseña: claves para no llegar tarde
La evolución fatal de esta paciente no fue un fracaso aislado. Es representativa de la mortalidad real del síndrome pulmón-riñón —que oscila entre el 25% y el 50% en series contemporáneas— y subraya varios mensajes fundamentales:
1. El sedimento urinario vale más que la creatinina. La función renal puede parecer conservada mientras el glomérulo ya está siendo destruido. Hematuria con cilindros hemáticos o proteinuria en un paciente con síntomas sistémicos exige investigación inmediata.
2. La eosinofilia extrema en un adulto mayor no es alergia. Más de 1500 eosinófilos/mm³ persistentes obliga a descartar causas secundarias: parasitosis, neoplasias hematolinfoídes, GEPA. Por encima de 5000/mm³ el riesgo de daño orgánico es inminente.
3. La mononeuritis múltiple es una señal de vasculitis activa. El patrón asimétrico, multifocal, de distribución en nervios periféricos individuales es el sello de la vasculitis de vasa nervorum. Cuando aparece junto a eosinofilia y compromiso pulmonar-renal, el diagnóstico de GEPA debe moverse al tope del diferencial.
4. Los ANCA-MPO pueden ser negativos en la GEPA. Aproximadamente el 40% de los casos de GEPA son ANCA-negativos. Un resultado negativo no descarta el diagnóstico; el contexto clínico e histológico sigue siendo determinante.
5. El tiempo perdido en diagnóstico es tiempo de destrucción orgánica irreversible. Cada hora de hemorragia alveolar activa y cada hora de glomerulonefritis sin tratar reduce la masa renal y la función pulmonar recuperable.
Conclusión
El síndrome pulmón-riñón por vasculitis ANCA —y en particular por GEPA— es una de las emergencias más exigentes de la medicina interna. Su presentación puede ser insidiosa en sus etapas iniciales y catastrófica en su evolución.
El reconocimiento precoz depende de integrar datos aparentemente dispersos: la rinosinusitis recurrente, la eosinofilia periférica marcada, las lesiones purpúricas, la neuropatía periférica asimétrica y un sedimento urinario activo en una paciente con síntomas sistémicos. Cuando ese rompecabezas se completa, el tiempo de reacción debe ser mínimo.
La acción siguiente para cualquier profesional de la salud es incorporar el síndrome pulmón-riñón en el diagnóstico diferencial de toda tríada que combine manifestaciones respiratorias, urinarias y sistémicas —sin esperar a que la creatinina suba o la SpO₂ caiga. La ventana para cambiar el desenlace es real, pero se cierra rápido.
Caso clínico original publicado en Interconsulta On-line (91), febrero de 2026. Artículo elaborado con fines educativos para profesionales de la salud.
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